拟行手术的患者，抗血小板药物怎么停？

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抗血小板治疗（APT）是预防动脉血栓事件及其复发的基石。围手术期停用 APT 会增加血栓事件的风险，而继续使用会增加术中和术后的出血风险。临床究竟该如何抉择？

常用抗血小板药物

用于预防动脉粥样硬化血栓形成的常用口服抗血小板药物有：阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛。

阿司匹林不可逆地抑制环氧合酶-1（COX-1），从而抑制血栓素 A2（TXA2）的合成；

氯吡格雷和替格瑞洛阻断 P2Y12 血小板受体 —— 氯吡格雷不可逆地阻断 P2Y12 受体，替格瑞洛为可逆性 P2Y12 抑制剂。

APT 的主要不良反应是出血。双联抗血小板治疗（DAPT）的出血风险高于单药治疗，但个体间差异显著。

抗血小板药物的临床应用

抗血小板药物单药治疗或 DAPT 适用于动脉粥样硬化血栓形成的一级和二级预防。

01. 无心血管疾病患者

无心血管疾病患者使用阿司匹林（一级预防）时心血管事件风险降低，但大出血风险增加。

目前，阿司匹林一级预防仅适用于动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 风险较高但出血风险未增加的 40～70 岁患者。

老年患者使用阿司匹林进行一级预防的风险大于获益。此外，糖尿病患者应用阿司匹林的适应证应个体化。

02. 心血管疾病患者

建议稳定型冠状动脉疾病、急性冠状动脉综合征、冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗、经皮主动脉瓣置换术后、外周动脉疾病、颈动脉疾病和卒中患者使用 APT 进行二级预防。

当用于二级预防时，阿司匹林可显著降低后续心血管事件风险，应作为终身治疗。

DAPT 的最佳持续时间仍存争议。

1）对于稳定型冠状动脉疾病，美国心脏病学会/美国心脏协会 (ACC/AHA) 指南建议：

• 接受球囊血管成形术的患者给予 2 周 DAPT；

• 接受裸金属支架 (BMS) 植入的患者给予 4 周 DAPT；

• 接受药物洗脱支架 (DES) 的患者，DAPT 的推荐时长由原来的 12 个月改为 6 个月，可以根据特定患者的缺血/血栓形成和出血风险延长或缩短；对于高出血风险的患者，DAPT 的持续时间可缩短至 3 个月。

最近的欧洲指南不再将植入支架的类型视为决定 DAPT 持续时间的依据。对于植入任何类型支架的 SCAD 患者，欧洲建议的 DAPT 持续时间为 6 个月。

2）对于 ACS 患者，无论急诊干预方式如何，美国和欧洲指南均建议 DAPT 的最佳持续时间为 12 个月。

围手术期抗血小板治疗的管理

图. 冠状动脉疾病患者抗血小板治疗的围手术期管理方法

01. 评估血栓形成风险

02. 评估出血风险

CABG 冠状动脉旁路移植术；EVAR 腹主动脉瘤腔内修复术；OPCAB 非体外循环冠状动脉旁路移植术；PCI 经皮冠状动脉介入治疗；TAVR 经导管主动脉瓣置换术；TEVAR 胸主动脉瘤腔内修复术；TURBT 经尿道膀胱肿瘤切除术；TURP 经尿道前列腺切除术

03. 基于血栓和出血风险制定抗血小板治疗策略

a. 根据指南建议停用 P2Y12 抑制剂，并在术后恢复用药；

b. 推迟手术直至完成双联抗血小板治疗疗程（最短强制性持续时间）；

c. 停用口服 P2Y12 抑制剂，并考虑与静脉短效抗血小板药物桥接

04. 注意事项

1）阿司匹林用于一级预防，术前应停药；用于二级预防，除非出血风险很高，建议继续使用阿司匹林治疗。

2）虽然大多数手术可在阿司匹林单药治疗期间安全进行，但高出血风险或神经外科手术分别需要在术前 3～5 天和 5～7 天停用阿司匹林。

3）对于接受 DAPT 的患者，围手术期出血风险增加，应根据手术的紧迫性和抗血小板药物的药代动力学特征调整给药。

术前不必完全恢复患者的止血功能，临床上可接受较短的 APT 中止间隔。

通常建议在术前至少 3～5 和 5 天分别停用替格瑞洛和氯吡格雷，以恢复 P2Y12 受体功能。对于颅内神经外科手术，每种药物再增加 2 天。

表. 常用口服抗血小板药物的药效学和动力学特征

4）对于支架植入后 1 个月内进行的非择期手术的患者，应考虑桥接治疗。

氯吡格雷可在术前停用 5～7 天，替格瑞洛停用 3～5 天，代之静脉给予短效抗血小板药物。

停用口服药物 72 h 内开始给药，并维持至术前 1～6 h（取决于使用的静脉药物）。术后 4～6 h 即可恢复口服用药。

表. 短效静脉抗血小板桥接药物

5）术后应尽快恢复 APT，应尽可能在手术当天恢复阿司匹林给药，术后 24～72 h 内恢复 P2Y12 抑制剂治疗。注意密切监测。如发生出血并发症，可推迟恢复 APT 的时间。

6）术后发生 APA 相关出血的处理：

临床上很难区分 APT 与手术或其他原因导致的围手术期出血。潜在的 APT 逆转治疗包括去氨加压素、氨甲环酸、重组活化凝血因子 VII 和纤维蛋白原。

控制出血后，应考虑临床适应证和使用的抗血小板药物与出血的相关性及其复发风险，重新开始 APT。

为降低出血风险，可将 DAPT 从替格瑞洛改为氯吡格雷，减少 P2Y12 剂量或从 DAPT 改为标准剂量的替格瑞洛单药治疗。

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策划：ly

投稿：wangliya1@dxy.cn

题图：站酷海洛

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