主任提问：阿托西班在妇产科的应用，你能答全吗？

先兆早产患者， 通过适当控制宫缩，能延长妊娠时间。早产临产患者，宫缩抑制剂虽不能阻止早产分娩， 但可能延长妊娠 3-7 日，为促胎肺成熟治疗和宫内转运赢得时机。

常用宫缩抑制剂包括钙通道拮抗剂、β 肾上腺素能受体激动剂、前列腺素合成酶抑制剂、缩宫素受体拮抗剂（如阿托西班）。

2016 年，柳叶刀发表了一项多中心随机对照试验（APOSTEL Ⅲ），比较了钙通道阻滞剂硝苯地平和催产素抑制剂阿托西班对先兆早产妇女的有效性和安全性。结果显示，在先兆早产妇女中，用硝苯地平或阿托西班进行 48 小时的保胎治疗可获得相似的围产儿结局。

目前我国已批准阿托西班用于有下列情况的妊娠妇女，以推迟即将来临的早产：

① 每次至少 30 秒的规律子宫收缩，每 30 分钟内 ≥ 4 次 ；

② 宫颈扩张 1-3 cm（未经产妇 0-3 cm）和子宫软化度/变薄 ≥ 50%；

③ 年龄 ≥ 18 岁 ；

④ 妊娠 24 至 33 足周；

⑤ 胎心率正常。

但也有一些情况是不推荐使用阿托西班的，包括：

（1）孕龄小于 24 周或大于 33 足周；

（2）>30 孕周的胎膜早破；

（3）胎儿宫内生长迟缓和胎心异常；

（4）产前子宫出血需要立即分娩；

（5）子痫和严重的先兆子痫需要立即分娩；

（6）胎死宫内；

（7）怀疑宫内感染；

（8）前置胎盘；

（9）胎盘早期剥离；

（10）任何继续妊娠对母亲或胎儿有害的情况；

（11）已知对活性物质或任何其他赋型剂过敏。

阿托西班必须由有治疗早产经验的医生使用，推荐采取三个连续的步骤使用该药。

具体操作：首先用 7.5 mg/ml 的醋酸阿托西班注射液（0.9 毫升/瓶）第一次单剂量推注 6.75 mg，随即输注连续 3 个小时的高剂量已稀释醋酸阿托西班注射液（5 毫升/瓶，300 微克/分），随后再低剂量给予已稀释醋酸阿托西班注射液（5 毫升/瓶，100 微克/分）持续 45 小时。

注意治疗时间不应超过 48 小时。在一个完整的阿托西班治疗疗程中，给予阿托西班总剂量最好不要超过 330 mg。

除了单胎早产，阿托西班还可用于双胎早产，同时在外倒转术、胚胎移植、未足月胎膜早破方面也有一定的研究进展。

推荐双胎孕妇同单胎一样，对于有早产症状者应用宫缩抑制剂延长孕周，为胎儿宫内转运及促胎肺成熟赢得时机。阿托西班作为缩宫素受体拮抗剂也可用于双胎早产的治疗。

2016 年一项针对 60 例 24-33 孕周双胎妊娠的随机对照研究，比较了阿托西班 18 h 短方案与 45 h 长方案治疗晚期流产及早产的疗效与安全性，结果提示阿托西班能明显延长双胎妊娠孕周，且副反应少见。

目前临床上对于阿托西班的应用剂量仍然是参照单胎，具体剂量用法为起始剂量 6.75 mg 静脉滴注 1 min，随后 18 mg/h 维持 3 h，接着 6 mg/h 持续 45 h。

外倒转术 (ECV) 是一种经母亲腹壁用手法转动胎儿，将胎儿从非头先露转为头先露的操作。

对于胎位异常的未临产孕妇，为了增加头位阴道分娩的机会，在足月或近足月时进行 ECV 是一种经典的选择。

宫缩抑制剂对提高 ECV 的成功率有所帮助，也是目前研究最充分的干预措施。通常首选 β 肾上腺素能受体激动剂来辅助 ECV。

2021 年的一项系统回顾和荟萃分析对阿托西班解除宫缩，提高 ECV 的成功率进行了评估。

结果显示，与 β 肾上腺素能受体激动剂相比，阿托西班用于宫缩治疗并不能提高 ECV 的成功率。

然而，阿托西班的副作用发生率明显较低，剖宫产率与 β 肾上腺素能受体激动剂相当。 所以总的来说，目前对阿托西班提高 ECV 成功率的研究资料还有限，且没有证据表明比 β 肾上腺素能受体激动剂更有效。

良好的子宫内环境是体外受精-胚胎移植成功的决定性因素之一，理想的子宫内环境包括没有过多的子宫收缩活动。

国内一项关于阿托西班在冻融胚胎移植术中的荟萃分析显示，阿托西班在冻融胚胎移植术中能提高胚胎种植率、临床妊娠率和活产率， 但不降低流产率、不增加多胎妊娠率和异位妊娠率。 

即便如此，阿托西班用于胚胎移植也并不属于说明书批准的适应证范围。目前，专门开发用于不孕症及早产治疗的第二代肽类缩宫素受体特异性拮抗剂巴鲁西班也还处于临床研究中。

妊娠 37 周之前发生的胎膜早破被称为未足月胎膜早破（PPROM）。胎膜早破之所以引发早产是因为诱发宫缩，因此能否有效抑制宫缩成为影响继续妊娠以及期待治疗效果的重要因素。

2020 年美国妇产科医师学会（ACOG）发布的「胎膜早破临床实践指南（2020）」指出， 给予产前糖皮质激素治疗的 PPROM 孕妇，可使用宫缩抑制剂，尤其是在孕周较小或宫内转运的情况下。

使用时需谨慎，如有感染或胎盘早剥的迹象，应避免使用。

此外，对妊娠 34～36+6 周的 PPROM 孕妇不推荐使用宫缩抑制治疗。妊娠 34 周前，使用宫缩抑制剂可降低 48 h 内分娩的风险，为促胎肺成熟治疗提供保障，但会增加绒毛膜羊膜炎的风险。