医院涉嫌骗保 801 万，免刑释放后，院长把医保局告了
本文作者：z_popeye
2021 年 4 月 7 日下午，浙江省温州市鹿城区人民法院公开审理了一起略显特殊的案件。坐在原告席上的是一家停业多年的民营医院——永嘉江南医院，被告则是浙江省温州市永嘉县医疗保障局。
这起事件要追溯回 2016 年 11 月。当时，永嘉江南医院的 9 名股东因「涉嫌骗取医保基金」被公安机关带走调查。随后，永嘉县人力资源和社会保障局做出行政处理，冻结了应该付给永嘉江南医院的 379 万余元医保基金。
如今，四年时间已经过去，而永嘉江南医院起诉永嘉县医疗保障局的目的，正是想要讨回这 379 万余元医保费用。
「医院现在还欠着员工的一部分工资，还有一些药品、医疗器械、房租水电费都没有结算。」永嘉江南医院曾经的院长张区告诉丁香园，「我们总要给员工，给合作伙伴，给房东一个交代。」
「免费」给患者做手术后，涉嫌骗保 801 万
在成为永嘉江南医院的院长之前，张区是一名眼科医生。据张区介绍，永嘉江南医院 9 名股东里的 6 人都是眼科副主任医师、主任医师。
2015 年 12 月 16 日，永嘉江南医院挂牌成立。张区等人计划用 3 至 5 年时间先把医院品牌做强，然后逐渐转型为眼科专科医院。
在正式挂牌之前，几名合伙人曾对永嘉县的情况进行了详细的调研。
被誉为「中国长寿之乡」的永嘉县位于瓯江北岸，与温州市区隔江相望。由于地处山区，整体经济在温州市处于中下游水平，且发展极不均衡，西部山区仍存在不少贫困人口。2015 年末，全县 96.49 万人口中，60 岁及以上老年人口占 15.8%。
在当时，永嘉县一年的白内障手术量大概在 100～200 台之间，而 2015 年全国百万人口白内障手术率已经超过了 1500。张区等人据此判断，永嘉县还有非常多的白内障患者没有得到治疗，市场需求非常大。
另一方面，白内障手术技术成熟，操作速度快，效果立竿见影。「从看不见到看见，就是十几分钟的事。」张区说，医院因此决定以白内障手术为切入点，先打响口碑。
「首先要让老百姓信任、认可我们，而不是像某些不好的民营医院那样去欺诈患者，这种是做不长的。」
一家民营医院该如何打响自己的品牌？永嘉江南医院的选择是，给贫困患者「免费」治疗。
永嘉江南医院开展的白内障手术中，最常使用的一款晶体是某品牌 A 型人工晶体（代称）。2015 年，这款晶体在华东地区的销售价格在 4400～5480 元之间，但张区等人通过与器械商尹雄的多次谈判，最终把实际结算价压到了 1666 元。
永嘉江南医院以 5200 元/枚的进价从器械商处进购某品牌 A 型人工晶体，器械按照 5200 元/枚的价格向医院开具普通增值税发票。随后，器械商尹雄再通过个人账户，把 3534 元/枚（5200-1666=3534 元）的返利打给永嘉江南医院。医院再拿这笔钱补贴贫困患者，从而达到「免费」治疗白内障的目的。
图源：自己做的
此外，作为压价的回报，器械商尹雄也获得了和几名医生股东相同比例的股份。「我们想着看得长远一些，将来医院如果做大了，更值钱了，股份的利润也是很可观的。」
在永嘉江南医院，一台使用某品牌 A 型人工晶体的白内障单眼手术费用为 8079.81 元，按照 2016 年的医保报销比例，医保支付 4578.83 元，患者自费 3500.98 元。
这样的定价，无论是和温州市还是和浙江省的公立医院相比，都是偏低的：不仅手术总费用要便宜 600～4800 元，医保报销的部分也比其他医院节省了 350 元以上。
永嘉江南医院、温州某公立医院、浙江省某公立医院使用某品牌 A 型人工晶体手术的费用、医保报销和患者自付金额对比（图源：自己制作）
同时，永嘉江南医院还用器械商返还的利润补贴贫困患者自费部分。据张区介绍，只要是贫困患者，可以提供当地政府开具的贫困证明，医院就会免除他们的白内障手术自费费用。「最开始的几年，医院根本没有计划盈利，只是想先在患者中赢一个口碑。」
从正式成立开始，永嘉江南医院共开展了 3139 例白内障手术，直到 2016 年 11 月 15 日，张区因涉嫌骗保，被公安民警带走调查。
「我那个时候根本不知道什么诈骗、骗保，之前也没有接到任何通知。」张区不明白，为什么原本为患者利益考虑的一件事，最后会变成了「骗保」。在他看来，患者得到了实惠，医保报销也少了，医院赢得了口碑，唯一受损的只有医疗器械商。
「器械商在和公立医院交易的时候，他挣的利润都进了自己的口袋，但和我们江南医院交易的时候，我们把器械商兜里的利润拿出来补给病人，只要器械商没有意见，我们又损害了谁的利益呢？」
永嘉江南医院的行为是否合理合法？为此，丁香园咨询了多名法律界和医疗界的专家。
国浩律师（天津）事务所的张永泉律师 认为，无论是一般的诈骗案件还是骗保，都必须存在虚构事实的行为。比如说，最常见的医保诈骗案里，一个人没生病也不需要住院，却被医院编造了住院病历和用药记录，然后要求医保基金报销支付。「但江南医院这种情况，患者确实来住院了，病情是真的，手术也是真的，那么，从法律上看，就很难认定成保险诈骗。」
医疗战略咨询公司 Latitude Health（村夫日记）创始人赵衡 认为，永嘉江南医院确实对医保造成了损害。「以较低价格获得医疗耗材，应该表现在账面上，而永嘉江南医院却通过回扣的形式，同时再给代理人股份，这样的行为显然不妥。」
赵衡表示，之所以会出现永嘉江南医院这样的情况，是因为医保不掌握医院的采购、入库、销售情况。而随着医保在信息系统的监管升级，类似的问题也会逐步获得监管；同时，医保进一步推动耗材集采，人工晶体的利润下降了，相似的事件的发生空间将被大幅压缩。
法院判决：损害医保，但不宜以诈骗罪打击
2016 年 11 月，永嘉江南医院的 9 名股东陆续被捕，医院暂停营业。
2017 年 9 月，永嘉县人民检察院以诈骗罪为由，对永嘉江南医院的 9 名股东提起公诉，认为张区等人「以免费治疗的方式吸引大量参保城乡医疗保险的老年白内障患者前来治疗，并以此逃避患者对医疗服务价格的监督」，虚增人工晶体的采购成本，以此骗取国家医保基金 801 万余元。
但是，张区等 9 名股东和公诉机关在文件规定上产生了不同意见。
公诉机关认为，依据浙江省物价局和浙江省卫生厅颁布的浙价费（2005）140 号文件，「人工晶体由医疗机构按照实际购进价加最高不超过 5% 的差价作价，单件材料的加价金额不得超过 100 元。」而诈骗金额 801 万余元也是根据这个文件计算出来的。
张区等人指出，这份文件同时明确规定，只适用于浙江省内的非营利性医疗机构，也就是说，不能套用在永嘉江南医院这样的营利性医院身上。
公诉机关还提出，依据温人社发（2014）382 号文件，「营利性医疗机构申请定点资格，应执行同等级非营利性医疗机构药品与医疗服务收费价格政策」。也就是说，永嘉江南医院作为医保定点医院，在购进和使用人工晶体时，也需要像公立医院一样遵守「加价不超过 5%，单件加价不超过 100 元」的规定。
张区等人随后委托律师，向国家发改委申请确认温人社发（2014）382 号文件是否符合要求。
2018 年 1 月 8 日，国家发改委正式回复，表示国家明确规定「非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节，各地不得以任何方式对非公立医疗机构医疗服务价格进行不当干预」，因此，温人社发（2014）382 号文件中的部分条款，不符合国家政策。
2018 年 1 月 8 日，国家发改委回复信（图源：张区提供）
随后，温州市人社局在国家发改委的要求下，对原温人社（2014）382 号部分条款作出了修改，改为「营利性医疗机构申请定点资格，应执行同等级非营利性医疗机构药品和医疗服务的医疗保险支付和报销政策。」
除此之外，经过法院和公安机关的走访调查，确认永嘉江南医院的进价 5200 元确实在某品牌 A 型人工晶体的国内销售价格范围内，手术费用与其他医院持平，符合市场规律。而永嘉江南医院在购入人工晶体时获得的返利，的确都补贴给了患者，并没有被股东私自占有。
2019 年 9 月 17 日，在被拘留了两年十个月零三天后，张区等几名股东被取保候审。
2019 年 12 月 31 日，永嘉县人民法院做出一审判决，认为张区等人「从社保部门获取 801 万元的行为虽然违法，但不宜以诈骗罪打击」。
法院判决既认可了张区等人为贫困患者提供免费治疗的社会公益性，也指出，这样的经营模式在一定程度上挤占了医保资源。
判决书写道：「从我省其他医院随机抽取的 10 例某品牌 A 型人工晶体手术费用报销情况来看，单眼手术费用（包括晶体费用）申请社保部门支付的金额均超过 5000 元，与江南等四家医院向社保部门申请支付的金额基本持平。也就是说，同样的患者，到其他医院做手术，还是到江南等四家医院手术，社保部门支出的费用是基本持平的，江南等四家医院没有增加医保支出费用，同时还给患者免费带来了光明。」
永嘉县医保局随机抽取 10 家省级医院使用某品牌 A 型人工晶体的手术费用和医保报销情况（图源：张区提供）
但是，「各被告人为了拉取更多的患源，获取更多的利润，利用给患者免费做手术的方式，虚增晶体实际购进价骗取医保基金，虽然从一定角度分析没有增加国家医保资金支出，但通过这种方式会使白内障手术费用大量增加，在一范围内占用了其他病患的医保资源，仍然具有较大的社会危害性。」
判决书指出，1666 元进价「已是一个比较合理的实际购进价，各被告人虚增实际购进价后使国家社保部门实实在在损失了 800 多万元」。
同时，一审判决认为，张区等人「让他人为其虚开发票的行为，符合虚开发票罪的构罪要件，且虚开金额超过人民币 200 万元，属于情节特别严重。」
最终，器械商尹雄因「既是商谋者，又是实施者」，在事件中为主犯，被判处有期徒刑二年十个月零三天，并处罚金人民币 5 万元。而张区等其他 8 名股东，则因犯罪情节轻微，免于刑事处罚。
对于这样的判决结果，张区觉得有些不能理解。「关了快三年，最后说免于刑事处罚，好像什么事又没有了。」
随后，9 名当事人全部提起二审上诉，请求无罪判决，但二审法庭维持了一审判决。张区说，9 名股东已经向高级人民法院申请再审。
一波未平，一波又起。
2020 年 1 月，张区等人通过公司财务得知，医保局还欠着永嘉江南医院一大笔钱。「那时候判决结果刚出来，医院又还欠着员工工资，我们想查查公司账面上的余额和债务情况。结果财务查出来发现，医保还欠一笔钱没有给。」
张区等人随后联系了永嘉县医保局，通过医保结算终端查询，张区这才得知，在 2016 年 11 月 23 日，当时的永嘉县人力资源和社会保障局以「永嘉江南医院被公安机关立案侦查」为由，冻结了江南医院 379 万余元的医保基金应付未付款。
2016 年，永嘉县人社局向永嘉江南医院发送的通知（图源：张区提供）
「11 月 23 日发的通知，我 11 月 15 日就已经被拘留了，这几年也根本不知道这件事。」张区这样说。
而永嘉县医保局的工作人员口头告知张区，根据此前「涉嫌骗保」的案件判决结果，这笔医保基金属于「违法所得」，不予返还。
几次交涉均以失败告终，永嘉县医保局建议张区等人走司法程序。双方对簿公堂。
对于这样的事件进展，国浩律师（天津）事务所的张永泉律师 认为，围绕着社会主义法治社会的建设，一些重大的社会问题或者人民群众关注的社会问题，通过司法调查，虽然时间较长，程序较复杂，但是它的程序性和严谨性，是超过一般行政处理的。
「通过诉讼，引导当事人以正当方式反映诉求，解决社会问题，也是法治社会的要求和一种良好的示范，有助于行政行为的稳定性，和树立司法权威。」
2021 年 4 月 7 日，浙江省温州市鹿城区人民法院正式开庭审理了这起「民营医院告地方医保局」的案件。近两个半小时的庭审全程通过中国庭审公开网直播。
这次庭审主要围绕着三个问题展开：被告主体资格、行政诉讼期限、冻结医保基金的行政决定是否合法合理。
中国庭审公开网截图
首先，所谓「被告主体资格」，实际上就是谁该来当被告的问题。
2016 年 11 月 23 日，冻结了永嘉江南医院医保基金的是永嘉县人力资源和社会保障局。永嘉县医保局认为，在经过国家机构调整后，应当由医疗保险服务中心作为被告。
国浩律师（天津）事务所的张永泉律师 认为，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第二十六条第六款规定，行政机关被撤销或者职权变更的，继续行使其职权的行政机关是被告。也就是说，永嘉江南医院将永嘉县医保局作为被告是没有争议的。
其次，行政诉讼的期限一般是 6 个月，最长不超过 5 年。永嘉县医保局认为，永嘉江南医院现在起诉已经超过了诉讼时效。
张区表示，医保局发出通知的时候，自己还被拘留在看守所，直到 2020 年 3 月才正式拿到这份通知。
张永泉律师 表示，案件是否超过诉讼时效，需要结合行政行为作出的时间、送达的时间、送达是否有效、该案是否经历了其他救济途径等信息综合判断。「如果原告的诉讼请求就是确认行政行为无效，那么，就不受时效限制。」
最后，医保局冻结永嘉江南医院医保基金的决定究竟是否合法合理。讨论这个问题，不可避免地要再次回看张区等人「涉嫌骗保」的案件。
张区方认为，自己并没有对医保造成损害。「如果损害了医保，那一定会被法院判为骗保，但最终法院没有以诈骗罪判刑，就说明我们没有对医保造成损害。」
张永泉律师 认为，「骗保」一案已经经过二审，判决已经生效，根据判决书，张区等人没有被判刑，也就说明，永嘉江南医院的行为至少不违反刑事法律。
张永泉律师还提到，在 2016 年永嘉江南医院被立案调查时，当地医保局可能认为，法院必然会做出有罪判决。「但是，医保局的本质是国家行政机关，做出行政处分需要进行独立调查，并形成调查卷宗备查，将处理结果及救济途径告知给相对人，这才是合规的行政调查程序。」
经过了长达两个半小时的辩论，案件没有当庭宣判。
落灰的医院，存续的公司
2019 年，从看守所出来后，张区回永嘉江南医院看了看。
永嘉江南医院落灰的病房
图源：张区供图
「之前办医院时候的很多照片都在原来的手机里，后来被公安机关扣了，里面的资料也找不到了。」
如今回忆起一起创办医院的经历，张区说：「我们当时想的很朴素，很简单，作为一个眼科医生，能让贫困老百姓得到免费治疗，这是一件好事。但也有可能是想得太朴素，太简单了，最后钱给了贫困患者，把自己『骗』进去了。」
对于和永嘉县医保局之间的纠纷，张区表示，他对法律懂得不多，大部分都委托给了律师。
据张区介绍，此前和永嘉江南医院「骗保」案件一起调查的，还有温州市苍南县惠民医院。
当时，苍南惠民医院的眼科和永嘉江南医院股东的另外一家公司有合作关系，也采取了同样的方式压低人工晶体进购价。事发之后，苍南县人社局冻结了苍南惠民医院 200 余万元医保基金。但 2018 年，苍南惠民医院通过司法途径，成功拿回了这笔钱。
「他们胜诉这些事情，我是出来以后才知道的。」张区这样说。
张区说，他还有两个问题想不明白。
「第一个问题是，被判虚开发票罪的是我们九个人，但永嘉县医保局欠的却是江南医院的钱，我们九个人和江南医院之间是个人和单位的关系，就算我们个人虚开了发票，也不应该认为江南医院有犯罪事实。
第二个问题是，就算我们坐实了虚开发票罪，那损害的是也是国家税务机关的利益，和医保基金无关，医保局以这样的理由冻结我们的医保基金，我认为并不合理。」
张区现在还是一名眼科医生，由于案件的最终结果是「免于处罚」，他的执业医师资格证没有被吊销。「总还是要活下去，还是要吃饭。」
目前，永嘉江南医院有限公司的状态仍是「存续」。这是因为和永嘉县医保局的纠纷还没终结，债务和欠款也没结清，需要一个主体来继续这些事情。
但张区明确表示，未来不会再重启永嘉江南医院。
「很多老员工都已经另谋高就了，股东们现在对永嘉县的投资环境也信心不足，」张区说，「那时候的雄心壮志，现在很难再有了。」（监制：gyouza）