一文梳理骨科常用牵引技术
骨科牵引术恐怕是每一位医学生进入骨科病房时接触的第一种专科操作了，可以说是纵贯我大骨科各种创伤，退行性疾病术前、术后治疗的必备良方，但是当问起牵引这种常规技术的来龙去脉，很多医生也只知其用，不知其源，很少有人能系统地梳理究竟有哪些牵引技术。
在骨科，牵引术指的是通过一系列的机械装置来拉直骨折断端保持对位对线，以及释放脊柱或者其他骨骼系统的压力的一种治疗操作。牵引的历史最早可追溯到古希腊，一幅壁画内容显示古希腊人可能正通过躯干牵引术来缓解病人的躯干性疼痛（图 1）。
图 1
如果以 1860 年 Lister 施行的一例髌骨骨折切开复位内固定术代表骨折内固定治疗法的开端，那么在此之前的几千年间，骨折的治疗基本上就是手法复位＋牵引。各种在现在看来千奇百怪的牵引方法层出不穷，当然很多方法都缺少现代医学的理论支持。
1831 年，被称为「历史上最伟大的外科医生与医学历史学家」马尔盖涅（Malgaigne）发表了一系列治疗股骨骨折的牵引方法，在历史上首次系统阐述了皮牵引与骨牵引治疗骨折的方法。从那时起，牵引技术就站在经验的肩膀上以医学科学的视角来发展和丰富起来。
牵引术的目的
1. 重获骨折端的长度及保持对合；
2. 减少或释放肌肉痉挛；
3. 减少局部压力（尤其是在脊柱部压力）对神经的干扰；
4. 防止骨折断端短缩或肌肉挛缩；
5. 对局部的血管损伤起到梭形填塞作用。
即使在内外固定术高度发展的今天，骨牵引术仍然是术前术后不可或缺的步骤，是治疗计划的重要组成部分。
骨牵引术可分为皮牵引术与骨牵引术，更有学者进一步细分为非附着的皮牵引（如骨盆兜），附着皮牵引（肢体皮牵引）与骨牵引，下面介绍一下临床上常见的牵引术。
Halter 牵引即是临床上常用的颈椎牵引术，多用于无骨折的颈椎损伤，如挥鞭伤，颈部肌肉痉挛，颈椎病的保守治疗等。此外，儿童颈椎骨折是颅骨牵引的相对禁忌证，因此也多用皮牵引术（图 2）。
图 2
多用于严重的颈椎损伤，如骨折，脱位等。作为固定，复位，或术前临时稳定作用。属于有创操作，一般在床边施行，需对牵引钉局部进行护理，并实时观察患者肢体症状与生命体征（图 3）。
图 3
即常见的上肢牵引术，多用于肱骨骨折。上臂远端行骨牵引用于肱骨近段或中段骨折；前臂 90 度皮牵引用于肱骨髁上骨折或肘关节周围骨折（图 4）。
图 4
用于各型骨盆骨折的创伤控制性治疗方案，或者腰痛的保守治疗（图 5、6）。
图 5
图 6
下肢牵引术应用比较广泛，从股骨颈骨折，转子间骨折，股骨骨折，到胫腓骨骨折等，都需要用到牵引。对于下肢骨折，两种牵引方法均可应用：皮牵引用于临时固定或术前稳定；而骨牵引多用于手术禁忌患者的治疗性措施。
Buck's（图 7）或 Russell's（图 8）皮肤牵引：在股骨骨折，转子间骨折或髋部骨折中应用广泛，下肢骨折使用皮牵引一般不能达到复位效果，但是可以在一定程度上减轻疼痛和保持局部肢体长度。
图 7
图 8
婴幼儿的股骨骨折使用下肢 Gallows 牵引或称 Bryant's 牵引，原理相同（图 9）。需要把婴幼儿双下肢均使用皮牵引，向上抬起，使臀部抬离床面。在牵引过程中应高度关注下肢血运情况变化。
图 9
现在对股骨骨折进行牵引时，一般与 Thomas 架整合使用（图 10）。
图 10
而牵引远端可采用骨牵引（图 11），或皮牵引（图 12）。
图 11a 胫骨骨牵引
图 11b 跟骨骨牵引
图 12
除此之外，在严重髋臼骨折股骨头中央型脱位患者中，可以沿股骨颈轴线方向进行牵引，减少股骨头髋臼中央的压力，并尽量获得一定程度上复位（图 13）。
图 13
除了我们上述常见的肢体牵引之外，有学者也把胸腰段支具，尤其是颈胸腰联合支具也称为牵引（Traction brace）（图 14）。用于矫正侧弯畸形或治疗颈胸椎先天性及退行性疾病。
图 14
牵引方法丰富多样，其原则就是通过杠杆牵拉作用使骨折断端保持相对稳定的状态。因此在遵循生物学及生物力学原则基础上可以因地制宜，因物制宜。
临床上使用各牵引方法时应高度注意：
1. 选择合适的牵引重量；皮牵引不超过 5 kg；骨牵引重量不一，报道显示最重的用到体重的 60%；
2. 适时检查患肢的血运及神经体征，至少 4 小时检查一次；
3. 检查局部情况，如皮肤，牵引皮条/套；牵引针，牵引绳，以及铅锤；
4. 牵引的时长等。
在过去的 200 年里，骨折的牵引治疗从提出到完善走过了飞速发展的过程。直到现在，经典或者改良的牵引方法仍然在骨折诊疗计划中占重要位置，并且整合新理念、新技术不断更新，焕发出新的生命力。