注意自闭症共患病！附药物与饮食干预方案

孤独症谱系障碍(ASD)的患病率不容忽视, 据 2020年美国最新报道，8岁儿童 ASD的患病率为 1/54。我国的 ASD 儿童的患病率为 0.7%。ASD的主要特征是社会交往障碍, 言语和非言语交流障碍、狭隘兴趣、刻板行为。

临床诊断中常常把共患病当作 ASD 疾病本身的症状，ASD 的治疗及预后又与其共患病情况息息相关。因此，必须重视 ASD 及其共患病的诊疗。

一、何为ASD共患病？

许多医生发现 ASD 儿童除核心症状外，常合并有其他行为及精神症状。主要包括非特异性疾病、特异性疾病、行为和运动失调疾病及行为和情绪症状问题。共患病的成因可能是：

• 同一个潜在病因导致两种或两种以上的疾病；

• 一种疾病导致另一种疾病的发生；

• 两种无关的疾病同时发生；

其中常见的 ASD 共患症包括：

• ASD 共患注意缺陷多动障碍(ADHD)

• ASD 共患癫痫

• ASD 共患睡眠障碍

• ASD 共患胃肠道问题

二、ASD与共患病的药物治疗

ASD 病因和发病机制尚未明确，目前的症状治疗以行为干预为主，药物治疗常用共患病与 ASD 临床表现相互影响。因此，选择合适的治疗目标非常关键，是控制  ASD 还是共患病，需根据患儿的实际情况选择。

 1、中枢兴奋药物

ASD 共患 ADHD 的一线治疗药物为哌甲酯和托莫西汀，中枢兴奋剂哌甲酯能够显著改善 ADHD 的多动、注意缺陷和冲动症状,而对哌甲酯不耐受者则选用非中枢兴奋剂托莫西汀, 其除了缓解多动或冲动行为外, 还可改善患儿焦虑情绪,且药物不良反应较低、无成瘾风险。

2、抗精神病药物

第 1 代抗精神病药物如氯丙嗪、氟哌啶醇等曾用于 ASD 治疗，但由于其严重的不良反应，目前已较少使用。目前使用较多的是第 2 代精神药物，不良反应较少。

利培酮和阿立哌唑是美国食品药品管理局批准仅有的两种抗精神病药物。利培酮有效改善 ASD 患者的易激惹、情绪不稳、攻击、自伤及刻板行为，对社交障碍、认知问题也有一定的应用前景，起始剂量为 0.25～0.50 mg，2 次/d，根据病情调整剂量，剂量范围为 0.5～6.0 mg/d。但利培酮可引起嗜睡、流口水、头晕、便秘、肥胖、震颤及心动过速等不良反应，目前只适用于严重行为问题的短期治疗，是 ASD 治疗的「最后手段」。

阿立哌唑能有效治疗 ASD 儿童易怒、多动症状，机制可能与其对多巴胺D2 受体、 5-羟色胺 1A 受体的部分激动作用和对 5-羟色胺 2A 受体的拮抗作用有关。阿立哌唑主要不良反应为肥胖、嗜睡及锥体外系表现。

在三级医疗单位门诊 ASD 患者的治疗中，利培酮和阿立哌唑对体重影响没有差异性。此外，奎硫平、奥氮平等抗精神病药物也有用于 ASD 临床治疗的报道。

3、抗癫痫药物

传统的抗癫痫药物（AEDs）可以治疗许多精神疾病，如强迫症、情绪障碍和攻击性行为，但是存在加重 ASD 其他临床症状的副作用。近年有研究对 733 名癫痫患儿家长的在线调查问卷显示,丙戊酸、拉莫三嗪、左乙拉西坦、 乙妥昔胺对癫痫发作的改善作用最大而副作用最小。值得注意的是,丙戊酸治疗癫痫的同时也可以改善激惹及强迫重复为。

4、抗抑郁药物

5-羟色胺在 ASD 患儿外周血中水平升高，但在脑内水平降低，这种 5-羟色胺的反常现象为临床治疗提供方向。三环类抗抑郁药（TCA）能阻断去甲肾上腺素和  5-羟色胺再摄取，增加这些神经递质在中枢神经系统中的可用性。通过它们对 5-羟色胺的影响，TCAs 已被用于治疗 ASD 儿童。但目前 TCA 对 ASD 治疗有效性仍有不一致性，TCA 常见不良反应包括失眠、食欲减退、注意力减退、镇静、多尿及尿潴留等。

5、益生菌

针对 ASD 共患的肠道问题，风险低、费用少的益生菌治疗,最适合普遍使用。近年来肠道微生物及其代谢产物在 ASD 儿童脑-肠-微生物轴中作用机制逐步得到重视，恢复肠道细菌的健康平衡有助于有效减缓 ASD 的症状。有研究对 30 名 ASD 儿童使用使用 3 个月的益生菌, 治疗结束后患儿粪便 PCR报告显示, 双歧杆菌和乳酸杆菌的菌落丰度增加, 同时便秘、腹痛等胃肠道症状也显著改善。

6、褪黑素

褪黑素是 ASD 共患睡眠障碍唯一被系统研究过的有效药物。有研究显示, 褪黑素也可改善 ASD 儿童的社会功能和行为问题。这可能是由于编码褪黑素合成酶的 ASMT 基因同时也是ASD 的易感基因, 在 ASD 患儿体内变异, 导致褪黑素水平降低及 ASD 临床症状的发生。

三、饮食方面的干预治疗

除了药物治疗，饮食方面的干预也可改善 ASD 及共患病儿童的生活质量及预后。

研究显示， 78% 至 90% 的 ASD 患儿存在感觉处理问题。大多数 ASD 儿童不喜欢尝试新食物, 对食物的色、 香、味和质地敏感。同时，重复刻板行为、运动发育障碍、焦虑障碍、共患肠道问题等因素也会加重 ASD 儿童的食物选择性行为。

对此，当前的治疗主要使用行为干预和感觉策略, 或两者的组合, 适用于 8 岁以下的儿童。

1、行为干预

应用行为分析 (ABA) 是广泛应用于临床的一种行为干预方法，它采用刺激-反应-强化的模式来消除问题行为和塑造符合社会要求的适应性行为, 基本原则包括：强化、消退、惩罚、塑造等, 旨在教授新的技能, 减少问题行为和塑造新的功能性行为。举例如下：

• 正强化治疗: 如果孩子达到了进食新食物的目标, 可得到食物阶梯贴纸来换取奖品;

• 逃离消亡治疗: 可防止儿童离开进食状态, 直到其遵从要求——咬一口先前拒绝的食物。 如果孩子产生拒绝行为(如塞嘴、哭闹、呕吐和把勺子打开)会被忽略，重点是让孩子每周最大限度地取得成功,同时尽可能快地让他们耐受之前不喜欢的食物。

2、感觉策略

序贯口腔疗法 (SOS) 是主要的感觉策略治疗形式, 治疗基础为系统脱敏和玩耍作为。治疗师引导儿童与食物游戏、互动, 帮助儿童进行视觉探索,  然后再逐渐使用嗅觉、触觉、味觉探知食物，最后食用食物。同时,  治疗师监测儿童的身体反应,  鼓励其突破自我，如果儿童在与食物互动的某一新阶段而感到不适, 则允许回到舒适的阶段、身体放松并重新进行挑战。重要的是, 这可帮助 ASD 儿童学习如何正确地舒适地咬、嚼和吞咽食物, 最终变成其内在动力, 自行去探索各种各样的食物。

此外，生酮饮食作为药物难治性癫痫的首选方法，亦被证实能够改善 ASD 及其共患病的临床症状。一项最近的临床试验研究显示, 对 1 名 6 岁伴癫痫的高功能  ASD 患儿使用生酮饮食, 1 个月后患儿的行为和智力均得到改善，且这些改善一直持续到 16 个月的观察期结束。

编辑：圆脸

图片：站酷海洛

投稿：drugs@dxy.cn