患者，女，31 岁，因“心悸2 年余，眼睑下垂2 月，声嘶1 月，呛咳1 周”入院。2 年前因心悸，以活动后明显。在当地医院诊断为“甲亢”，应用I131 治疗。未曾复查甲状腺功能。患者2 月前出现双眼睑下垂，开始时有“晨轻暮重”规律，后呈持续性加重，该规律消失。1 月前出现声音嘶哑，呈进行性加重。1 周前出现饮水呛咳。既往体健，无甲亢家族史。
入院体查: 体温( T) : 36. 4℃，脉搏( P) 107 次/min，呼吸( R) 20 次/min，血压( BP) 110 /75 mmHg，声音嘶哑、低钝，不能听清，需家属解释。皮肤潮湿。皮肤及巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。双眼球突出，突眼度21 mm，双眼睑下垂，眼裂增宽，可以闭合，眼球各方向运动受限，有复视; 伸舌有细颤。咽反射消失，饮水呛咳。可起立蹲下10 次，可行走楼梯，可自行梳理头发。颈软，双侧甲状腺2°肿大，未闻及血管杂音。心界叩诊不大，心率( HR)107 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。两肺呼吸粗，未闻及干、湿性啰音。腹软，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿。
入院后完善相关检查: 甲状腺功TT3 3. 94 nmol /L( 正常值为1. 34 ～2. 73 nmol /L) 、TT4 179 nmol /L ( 正常值为78. 38 ～157. 4 nmol /L) 、FT3 10. 51 pmol /L ( 正常值为3. 6 ～6. 0 pmol /L) 、FT4 23. 54 pmol /L ( 正常值为1. 34 ～2. 73 pmol /L) 、TSH 0. 01 mIU( 正常值为0. 34 ～5. 6 mIU) 。
甲状腺球蛋白抗体( TG-Ab) 61. 29% ( 正常值为< 30%) ，甲状腺微粒抗体( TM-Ab) 54. 74% ( 正常值为< 20%) 。眼眶CT 示双侧眼球稍突出，左侧上颌窦慢性炎症。肌电图示低频刺激可见波幅有递减现象( 阳性，肘肌、眼轮匝肌) 。胸腺CT 平扫+ 增强无异常。血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶学、肿瘤标志物、血糖无异常。神经内科会诊疲劳试验阳性，新斯的明实验阳性。入院后诊断为甲亢并急性甲亢性肌病并重症肌无力并突眼型肌麻痹。
入院后第1 天静脉应用氢化可的松100 mg qd，第2 天应用氢化可的松100 mg bid，第3 天应用氢化可的松100 mg bid 同时应用肌苷0. 4 qd、ATP80 mg qd、溴吡斯的明120 mg，3 次/d、赛治10 mg，3 次/d、比索洛尔5 mg，3 次/d。症状明显缓解，后根据患者咽反射、声音等症状，氢化可的松逐渐减量。
讨论
甲亢性肌病是甲亢的特殊类型，共分为5 型：( 1) 急性甲亢性肌病或甲亢伴急性延髓麻痹; ( 2) 慢性甲亢性肌病( GTM) ; ( 3) 甲亢伴周期性麻痹( TPP) ; ( 4) 甲亢伴重症肌无力( MG) ; ( 5) 突眼性肌麻痹。急性甲亢性肌病: 起病急，进展快，特别累及第9、11 颅神经。①咽反射消失②进食从鼻孔反流③声音改变④舌无力伸出⑤呼吸骤停。具有以上任何1 点即可以诊断。该病人有咽反射消失，声音改变，急性甲亢性肌病诊断明确。慢性甲亢性肌病常见于老年人。
特点: 近端肌肉萎缩，24 h 尿肌酸升高，上楼，下蹲立位困难。甲亢伴周期性麻痹( TPP) : 自下而上，神志清醒，颅神经无损害，K 降低。甲亢伴重症肌无力: 多数为眼肌型，特点: 晨轻暮重，疲劳试验阳性，新斯的明实验阳性。该病人有双侧眼睑下垂，晨轻暮重，疲劳试验阳性。重症肌无力诊断明确。突眼性肌麻痹: 突眼，复视。该病人有双眼球突出，突眼度21 mm，眼球各方向运动受限，有复视。突眼性肌麻痹诊断明确。
根据以上症状和体征，该患者“三叠性”甲亢性肌病诊断明确。甲亢性肌病临床表现多变，部分以肌病为首发症状，有的患者肌病在甲亢症状出现一段时间后才出现，容易误诊和漏诊。接诊患者时，注意以上临床症状及体征，及时诊断，及时治疗，以便尽快使患者恢复健康。
