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外科手术患者常因各种术前准备使液体摄人减少和（或）丢失增加。同时，手术创伤等导致的失血、引流液的丢失以及炎症细胞活化、炎症介质大量释放，循环中的中性粒细胞等与血管壁内皮细胞相互作用使得毛细血管通透性增加，均能导致血容量丢失。此外，麻醉引起的容量血管扩张则更加剧了有效循环容量的不足。
因此，围术期需采取适当的液体治疗策略以维持机体有效循环容量、满足组织灌注和细胞氧供。
为指导临床医师规范化开展液体治疗，中华医学会外科学分会于 2015 年更新了《外科病人围手术期液体治疗专家共识》[1]，本文在该共识的理论指导下，以普外科手术为例介绍三大液体疗法 [2, 3]。
② 在麻醉诱导期间先以 10 mL/kg 的剂量输注醋酸平衡晶体液（如乐加）补充血容量，入室后 30 min 内输完。③ 术中以 8～10 mL/(kg·h) 的剂量输注速度维持直至手术结束或视需要术后维持 4 h。若术中存在液体过载证据，如中心静脉压（CVP）＞17 cm H2O，则减慢补液速度；若存在血容量不足的证据，如 CVP＜7 cm H2O 或尿量＜0.3 mL/(kg·h)，则加快补液速度。④ 手术结束后，如果临床上适合，4 小时后可以进一步降低围手术期补液量，以 1.5 mL/(kg·h) 的剂量，术后继续输液至少 24 小时。但如果有证据表明容量超负荷并且没有低血压，则可以减小剂量，如果有血容量不足或低血压的证据，则可以增加剂量。⑤ 举例：1 位 60 kg 的成年男性接受长达 4 小时的胃癌根治术，其常规开放性液体疗法：术前补液 600 ml，术中补液 1920 ～ 2400 ml ，术后第一天补液 2160 ml，共约 5100 ml 液体。① 尽量减少术前禁食时间，术前推荐口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前 10 h 予病人饮用12.5% 的碳水化合物饮品 800 mL，术前 2 h 饮用 ≤ 400 mL。② 在全身麻醉诱导或椎管内阻滞前，不对患者进行晶体液预负荷。③ 术中大致维持 4～5 mL/(kg·h) 的液体输注速度直至手术结束。④ 术后第一天继续以 0.8 mL/(kg·h) 的剂量静脉补液，尽快快速过渡到口服液体。⑤ 可以像开放性补液组那样对补液的速度进行调整，但可以首先考虑使用血管加压药治疗无血容量不足证据的低血压。以维持患者术后体重零增加为目的。⑥ 以 1 位 60 kg 的成年男性接受长达 4 小时的胃癌根治术为例，其常规限制性液体疗法剂量：术中补液 960～1200 ml ，术后第一天补液 1152 ml，共约 2300 ml 液体，不足开放性补液组的一半补液量。目标导向液体治疗的原则是优化心脏前负荷，既维持有效循环血容量、保证微循环灌注和组织氧供，又避免组织水肿，降低并发症发生率 [4]。术中常采用高级监测手段优化心脏每搏量（stroke volume, SV)，此处不予介绍。为方便外科医生实践，以下采用一些便于监测的指标，以 CVP 和血压结合其他无创监测指标指导术后目标导向液体治疗。补液试验：取平衡盐晶体液 250 ml，于 5-10 min 内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高 3～5 cm 水柱，则提示心功能不全。
低血容量基本指征：收缩压 <90 mmHg，心率 >100 次/min，呼吸频率 >20 次/min。采用被动抬腿试验判断病人是否需要静脉液体治疗 [5]：将平卧病人的腿抬高 45°维持 2 min，模拟一次静脉快速补液，这大约向右心房转移 300 ml 静脉血，若患者血流动力学指标改善，即提示病人可能需要静脉补液；而如果病人指标变差，特别是呼吸困难，多提示液体负荷过度。使 CVP 保持在 8～12 cm H2O。若 CVP 低于 5～8 cm H2O，为了确定机体对快速补液反应，15 min 内补平衡盐晶体 250 ml 后，再次评估 CVP 和血压变化，未达目标，可重复补液。这是反映循环系统整体功能最重要的血流动力学参数。平均动脉压（MAP）= 舒张压+1/3 脉压差，使 MAP 维持在 65～90 mm Hg。在完成上一步充分补液的前提下，若 MAP 仍小于 65 mm Hg，则使用血管加压药。去甲肾上腺素初始剂量为 8-12 μg/min，静脉给药)。在心源性休克患者中，多巴酚丁胺初始剂量为 0.5～1 μg/(kg·min)，需采用输液泵控制给药速度。维持尿量大于 0.5 mL/(kg·h)；心率不快于正常值的 20%；血压不低于正常值的 20%。① 若患者体质量 >100 kg，则按最大 100 kg 计算。研究表明，晶体液与失血量的最佳容量比约为 1.5:1.0，胶体液与失血量的最佳容量比是 1:1，直至达到红细胞输注阈值。当血红蛋白含量低于 70 g/L 时输注红细胞，若患者存在心肌块血或冠心病，维持血红蛋白 100 g/L 以上。③ 对于严重脓毒症、严重肝功能损伤、凝血机制障碍、肾功能不全的病人不建议使用 HES(130/0.4) 进行容量复苏。对于急性失血导致的低血容量病人，可使用 HES (130/0.4），使用时间不宜超过 24 h，最大日使用量应不大于 50 mL/kg，同时应密切监测肾功能。④ 生理盐水并不生理，与低氯性平衡盐溶液相比，其易引起高氯性酸中毒，减少肾脏血流，增加急性肾损伤的发生。使用时应控制其每日总量不超过 1000 ml，并监测血液中的氯离子和酸碱平衡，建议首选平衡盐溶液。尽量减少术前禁食时间，减少患者在入室前的体液丢失。在使用零平衡液体治疗策略时，许多围手术期医生会过于限制补液，应该推荐在手术结束时达到液体正平衡 1～2 L 的适度开放性补液方案。由于腹部手术，患者常无法迅速过渡到经口完全补液，建议在术后采用 1.5 mL/(kg·h) 的剂量继续输液至少 24 小时。当然，面对如高龄或存在心脏功能疾病的某些特殊患者，采用一些便于监测的指标，CVP、血压、心率、呼吸以及被动抬腿试验（或补液试验）指导术后补液可能是更合理的选择。排版：刘海洋
投稿及合作：liuhaiyang1@dxy.cn
题图：站酷海洛
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[1] 赵玉沛, 杨尹默, 楼文晖, et al. 外科病人围手术期液体治疗专家共识 (2015)[J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35(09): 960–966.[2] Myles P S, Bellomo R, Corcoran T, et al. Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 378(24): 2263–2274.[3] 蔡彬, 陈嘉桐, 康茵, et al. 限制性和开放性液体治疗在老年患者行重大腹部手术中的临床研究 [J]. 麻醉安全与质控, 2020, 4(02): 87–92.[4] 李幼生. 围手术期目标导向液体治疗——在争论中前行 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2012(06): 540–543.[5] 任建安. 外科病人液体治疗争论与共识 [J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35(02): 125–128.