谈古论今:且看前列腺增生怎么切

2017-08-21 09:16 来源:丁香园 作者:经浩
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纵观良性前列腺增生症手术治疗的历史、现状和前景,可以看出,上世纪是开放性手术时代,本世纪是经尿道手术时代,预测下世纪可能是保留尿道手术时代。

开放性前列腺摘除术的退出

1902 年 Young 报道经会阴前列腺摘除术,1911 年 Bently 报告耻骨上经膀胱前列腺摘除术,1945 年 Millin 报告了耻骨后前列腺摘除术。整个二十世纪,人们都沿用这三个手术方法,尤其是耻骨上经膀胱前列腺摘除术治疗良性前列腺增生症。但是,开放性手术切口长、出血多、创伤大,切除前列腺的同时也切除了前列腺部尿道,因而术后并发症甚多。

2003 年我国刘春晓教授创立了经尿道等离子前列腺剜除术,是开放性前列腺摘除术退出的标志。经尿道前列腺剜除术做到了和开放性前列腺摘除术一样,将增生的前列腺于包膜内完整、全部切除。由于经尿道径路无切口、出血少、创伤小,各种开放性前列腺摘除术,除了保留尿道的术式外,都已无可争辩地被经尿道手术替代。

经尿道前列腺切除术的风靡

虽然 1932 年 Me Carthy 已经完成了世界第一例经尿道前列腺电切术,由于当时临床技术及器械设备的欠缺,很长时间内未能广泛应用。直到二十世纪末、二十一世纪初,随着泌尿内腔镜及附属手术设备器械的进步完善,临床迅速普及,现在已经风靡全球。

按应用设备器械的不同,大致可分为:

应用高频电刀者:经尿道前列腺电切术(TURP)、经尿道前列腺切开术(TUIP)、经尿道前列腺联合部切除术 (MINT)、经尿道前列腺电汽化术(TUVP)等;

应用等离子双极电刀者:经尿道前列腺等离子双极电切术(TUPKP)、经尿道等离子前列腺剜除术(TUKEP);

激光具备凝固止血效果好和非导电特性,近十年来也用于临床,如经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)、经尿道半导体激光前列腺剜除术、经尿道绿激光前列腺汽化术、经尿道铥激光前列腺汽化术等。

按切除方法的不同,有经尿道前列腺刨除、经尿道前列腺剜除和经尿道前列腺汽化切除三种。刨除是一小片、一小片地切除,可以只做少量切除,形成通道、解除梗阻;也可以作大部分切除、次全切除或全切除,根据病人全身情况和术中前列腺增生的程度灵活掌握。

剜除则是在包膜内将前列腺完整、全部切除,手术比较彻底,但技术难度较大,手术时间相对较长。汽化后形成通道解除梗阻,优点是出血少,缺点是组织汽化后无法获得病理组织。

保留尿道前列腺切除术的崛起

经尿道切除前列腺不可能保留前列腺部尿道,切除尿道后,前列腺窝需要肉芽及上皮修复, 早期的出血、血块感染, 后期的纤维增生、瘢痕挛缩等并发症不可避免,时至今日,人们不仅要求手术微创,对于手术并发症更是耿耿于怀。

1970 年 Madigan 提出保留尿道的开放性手术,在耻骨后、包膜内、尿道外切除前列腺,保留了前列腺部尿道,保存了局部解剖生理的完整性。Madigan 手术有效地防止了尿道内外括约肌的损伤;明显降低了术后感染、出血、尿失禁、尿道狭窄、膀胱颈挛缩等并发症。

2006 年 1 月至 2007 年 1 月邢念增等对 9 例前列腺增生症的病人采用腹腔镜下保留尿道前列腺切除术,取得满意效果。

2013 年 12 月至 2014 年 12 月高峰等对 40 例前列腺体积大于 80 ml 的患者,20 例接受腹腔镜下保留尿道前列腺切除术,20 例接受 TURP。结论: 腹腔镜下保留尿道前列腺切除术治疗大体积前列腺较 TURP 具有优势, 表现为手术时间短、出血量少、术后冲洗时间短、留置尿管时间短等。

机器人手术更加精准、微创,比腹腔镜更灵活、稳定。可以到达腹腔镜不能到达的部位。

笔者预测:不久的未来,当机器人手术更加普及、收费不再昂贵的时候,机器人保留尿道前列腺切除术有希望替代经尿道前列腺切除术。

参考文献:

1.邢念增.腹腔镜下耻骨后腹膜外保留尿道的前列腺切除术.《中国男科学杂志》2007 年第 21 卷第 9 期,19-21 页 

2.高峰.腹腔镜下耻骨后保留尿道前列腺切除术与经尿道前列腺电切术的比较.《腹腔镜外科杂志》2016 年第 2 期 

编辑: 杨洁

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