产科夜班之阴道试产产程应对攻略

2016-11-28 20:58 来源:丁香园 作者:吴姗姗
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众所周知,产科的夜班是非常的考验人的体力和意志力的,都说产科的女人当男人用,男人当骡子用。丁香园上曾经有人做过一个「产科医生夜班现状调查」,答案有许多,基本上都是通宵达旦的奋战在工作岗位上,总而言之,就是一个字「累」!在劳动强度如此之大的情况下,作为一名产科医生,值夜班时遇到以下常见问题时该如何应对呢?我将我在工作中遇到的一些临床工作做了一些总结,将分别呈上。

产科夜班最常见的当然是自然临产的产妇了,对于这一类产妇,我们的一线值班医生需要熟练掌握基本功,才能够做到心中有数,迅速作出正确的判断。正常的产程一般不需要什么特殊的处理,最常见的问题就是我们该如何区分什么是正常产程?什么是异常产程?怎样预防产程异常?

世界卫生组织(WHO)定义的正常产程具备以下特征:1. 妊娠第 37~42 周产程自发性开始;2. 从产程自发性开始直至分娩全程低危;3. 胎儿以枕先露自然分娩;4. 产后母婴状况良好。WHO 指出:「在正常产程中干预产程进展时应当有合理理由。」

「异常产程」是一个总称,是指活跃期宫颈扩张延缓或停滞,或第二产程胎头下降延缓或阻滞。最新研究结果支持在活跃期开始之后诊断产程异常,诊断标准是宫颈扩张速度<0.5 cm/h。

如果产妇比较舒适,胎儿状况良好,我们没有必要采取措施加快产程的进展,只需要有足够的耐心观察和等待,可以让家属或导乐师陪伴着产妇,给予产妇支持和安慰,少量多次的小口进食非酸性、易消化的碳水化合物零时和多种类饮料(肉汤、电解质平衡运动饮料、水果、蜂蜜、面包等)补充能量,使用非药物性干预措施(水疗、按摩、体位的变换等),允许产妇的产程以自己独有的方式发展,从而促进正常分娩。

难产管理的首要原则是预防产程异常,许多异常产程的原因是客观存在的,(参见表 1)。胎方位异常是难产的主要原因,难产是剖宫产的主要原因,产程进展中我们应该高度重视枕后位的诊断,采取有效措施(推荐不同姿势的自由体位)在产时促进胎儿旋转。

表 1 异常产程(难产)的病因学

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如何正确判断胎位?

如何正确判断胎方位是我们每一位医生必须掌握的基本功之一。这里我给大家提供几个判断胎方位的小技巧。

1. 观察胎方位的迹象:让产妇仰卧位(以产妇感觉舒服为宜),观察其腹部轮廓,当胎背在母体腹部前方时,产妇的腹壁看起来是凸起的,肚脐可能「突出」,当胎背更趋向后方时,产妇的腹部看起来是凹的,尤其是肚脐及其下更明显。(产妇腹部脂肪较厚时,这样的观察会有困难)。

2. 触诊胎方位:当胎背朝向前方时,母亲腹部胎背处感觉较硬而平坦,同时,在另一侧容易感觉到胎儿肢体(「小零件」),当胎背朝向后方时,在母亲腹部难以触及平坦的背部,可能在腹部一边或腹中线触及胎儿肢体。

3. 阴道内诊评估胎方位:触诊胎头矢状缝和囟门,判断它们与母体骨盆的关系。

分娩期阴道检查时,确定胎方位也许是最困难的评估,第一步,最容易触到的标志是矢状缝,在胎头达到中骨盆时,良好的胎头定位是矢状缝在骨盆右斜径或左斜径上,也可能在横径上,在第二产程,当内旋转正常发生时,胎头旋转 45~90 度,矢状缝就会位于骨盆前后径上,如果仅在耻骨弓下触及矢状缝,即表明胎头倾势不均,如果不能触及矢状缝,可能有严重的胎头倾势不均,常常是后不均倾位(胎头后顶骨接近产妇背部),矢状缝常在耻骨联合下发生重叠。第二步,顺着矢状缝触诊胎头囟门,后囟门较小,有 3 个边缘,实际上感觉它并不像一个三角形,与后囟门相比,前囟门要大得多,它有 4 个边缘,形状像菱形。

即使无法准确找到囟门,胎头位置异常也常被发现。重要的是要注意到胎头与骨盆的适应程度。当胎头位置异常时,它与骨盆的适应较差,检查时会感觉胎头占满了骨盆前部,就像坐在耻骨联合上,同时感觉骨盆后部空虚。

进行阴道内诊除了要判断胎方位,还需要评估胎头俯屈程度,胎头在枕前位俯屈良好时,在骨盆右斜径或左斜径上容易触到后囟而触不到前囟,当前囟能够触及时,胎头常处于枕后位,胎头俯屈不良。

另外还需要评估胎头是否塑形,如果胎头塑形过度或塑形发生过早,那么塑形就可能是难产的一个迹象,胎头塑形会使囟门不易摸清,而骨缝摸起来感觉是凸的。

其他内诊时需要注意的就是产瘤的评估、胎头对宫颈的压迫情况,产瘤过早发生或过大时,也可能是枕后位所致,如果发现宫颈软而有弹性,但是宫缩时胎头不能压迫在宫颈上,也要考虑胎头位置异常,导致胎头不能均匀压迫在宫颈上面。

怀疑胎儿枕后位或枕横位时又该如何纠正呢?

我们可以采取不同的体位来促进胎儿旋转。比如胎儿是右枕后位,产妇可采用右侧卧位,产妇面向右侧躺,重力会带动胎枕和躯体转向右枕横位,或者采取左侧俯卧位,即产妇面向左侧躺,并呈俯卧位,重力会带动胎枕和躯体转向右枕横位,然后转至右枕前位。(注意:侧卧位与侧俯卧位的方向与枕后位的方向如果选择错误,胎背「朝向天花板」,重力会带动胎枕和躯体转向正枕后位,还有侧卧一小时以上产程无进展时需采取其他措施)

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另外在我们的临床工作中有时候难以确定胎背在母体腹部哪边,这时候我们可以采用「滚动法」的体位,顺序是:半卧位、左侧卧位、左侧俯卧位、手膝位、右侧俯卧位、右侧卧位,再开始新一轮半卧位……产妇保持每个体位 20-30 分钟,在这个过程中,应该避免使用产妇或胎儿不舒服的任何体位。

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徒手旋转胎儿枕后位

如果利用各种体位仍然无法纠正枕后位就只能使出绝招了——徒手旋转胎儿枕后位。

阴道检查时,用手轻微地将胎头从骨盆中向上移动,一边移动一边将胎头旋转至枕前位。或者操作者用手固定胎头不动,使母体朝向一个方向旋转,从而使胎头旋转至枕前位。徒手旋转胎位的潜在危险是脐带脱垂和胎儿宫内窘迫,所以不到万不得已不要轻易为之!

当尝试过各种办法都无法解决问题,或者自己心中没底时,最后一招当然是请示上级医师,由上级医师来判断最终的分娩方式了。

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编辑: 高瑞秋

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