肺部出现空气新月征一定就是真菌感染？真相可能不止一个

原创 CHENG KT 丁香园呼吸时间

在多如繁星的影像学征象中，常可见新月征（crescent sign）相依为伴。例如众所周知的膈下游离气体，后者在直立位胸片或腹平片表现为膈肌与肝脏之间的新月形透亮区。对于股骨头（或肱骨头）坏死的患者，也可在 X 线片中观察到关节面下方的低密度新月形透明带。

此外，在胸片或胸部 CT 中，亦常见肺内空洞或空腔内的类圆形病灶与洞壁之间形成新月形透亮影，称为空气新月征（air crescent sign），在 MDCT 中更易观察到这一影像学征象。以下与各位共赏印在肺部影像学世界里的那抹新月！

真菌感染

空气新月征之所以闻名遐迩，常是因为沾染侵袭性肺曲霉病的光芒，后者是引起空气新月征的最常见原因。曲霉菌是一种主要引起肺、鼻窦、中枢神经系统、耳和皮肤病变的微生物。

曲霉菌以血管或气道侵袭为主的组织侵袭性常发生于全身和/或局部免疫抑制的患者。侵袭性肺曲霉病是最严重的一种类型，病变相对轻微、更为隐匿的侵袭性称为半侵袭性或慢性肺曲霉病。

侵袭性肺曲霉菌病多见于器官移植或免疫功能低下（淋巴瘤、白血病）的患者。50% 的侵袭性肺曲霉病患者的肺部影像学表现可见空气新月征。空气新月征被视为机体免疫活性良好的一种标志，这一征象的存在通常标志着疾病进入恢复期，提示预后良好。

当支气管内繁殖的曲霉侵入支气管动脉，可造成肺出血、动脉血栓形成和梗死。在胸部 CT 可见高密度团块影或空洞形成，外周绕以毛玻璃影和/或多发不规则的支气管周结节。2 周后，随着这些高密度团块发生中心区坏死、回缩，外周坏死组织被白细胞吞噬、重吸收，随之两者中间的空隙被气体替代而形成空气新月征（大约 20 天后）^[1]。

一例肺曲霉菌病患者的胸部 CT：左肺上叶可见坏死性空洞，伴空气新月征 ^[1]

值得一提的是，常继发于肺结核或结节病的曲霉球可随体位变化而移动，因此具有特征性的 CT 影像学表现，称为 Monod 征。这一征象易被误认为是空气新月征，但两者不可同日而语。

例如，以下图 A 为仰卧位拍摄的胸部增强 CT，可见不规则厚壁空洞，空洞后下方有一类圆形软组织肿物（曲霉球）。图 B 为俯卧位胸部 CT，可见该软组织肿物移向空洞的重力依赖区，即 Monod 征 ^[2]。

Monod 征：随体位变化而移动的曲霉球^[2]

此外，毛霉菌、球孢子菌、念珠菌、卡氏肺孢子菌等其他肺部真菌感染亦可引起空气新月征。Wang X 等曾报道一例急性淋巴细胞白血病的 15 岁男性，化疗后继发右上肺炎，胸片可见右上肺叶后段球形空洞伴新月形透亮区，胸部 CT 更好地描绘了这一空气新月征，病灶周围及左肺上叶可见大小不等的结节。患者最终接受右上肺叶切除术，病理证实为肺毛霉病 ^[3]。

肺毛霉病患者的胸片和胸部 CT 示空气新月征 ^[3]

细菌感染

空气新月征可见于结核菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、放线菌、诺卡菌、类鼻疽伯克霍尔德菌等细菌感染引起的肺脓肿 ^[4-7]。

铜绿假单胞菌患者的胸部 CT 示双肺多发结节和斑片状实变影，可见空洞及空气新月征 ^[5]

在 Marchiori E 等报道的一则案例[4] 中，一位咳嗽、发热和体重减轻 3 月的 40 岁男性突发咯血，胸片示双肺不均质阴影。胸部 CT 示双肺散布小结节，左肺有一含结节的空洞，呈空气新月征。

然而，注射造影剂后空洞内结节呈明显强化，提示 Rasmussen 动脉瘤。这是肺结核空洞内的一种肺动脉假性动脉瘤。后续支气管镜活检证实为结核分枝杆菌感染。

空洞型肺结核患者的空气新月征，空洞空洞内结节呈明显强化 ^[4]

值得注意的是，大多数与肺结核有关的空洞内结节的「真身」是由曲霉菌定植形成的曲菌球。

支气管肺癌

引起空气新月征的原因并不限于感染，肺癌也是一种常见原因。在影像学上，肺癌（鳞癌更常见）有时可表现为空洞样病变，癌性空洞通常壁厚，空洞内表面不规则。此外，肺转移瘤也导致空气新月征。

在 Tseng YY 等报道的案例 [8] 中，一位 65 岁女性因咯血、咳嗽、咳白痰入院，胸部 CT 可见右下肺空洞伴空气新月征，外缘不规则，空洞内有真菌球样肿块。

然而，支气管镜检查和细胞学、抗酸染色和真菌培养的结果均为阴性，短期抗生素治疗后病变未见改善。患者最终接受右下叶切除术，病理诊断为中低分化腺癌伴局灶性鳞癌。

肺癌患者的胸部 CT：右下肺空洞伴空气新月征 ^[8]

其他可见空气新月征的疾病

在相对少见的情况下，支气管扩张、淋巴瘤样肉芽肿、肺包虫囊肿、空洞内血栓、血管炎（韦格纳肉芽肿）等疾病亦可导致胸片或胸部 CT 出现空气新月征^[1,9-11]。

一例支气管扩张的 64 岁男性：胸片和胸部 CT 均可见左上肺空气新月征（箭头）^[11]

综上所述，胸片和胸部 CT 中的空气新月征并非侵袭性肺曲霉病的特异性征象，这一影像学表现亦可见于原发性肺癌或肺转移瘤、结核菌等细菌感染、肺毛霉病等其他真菌感染、寄生虫病（包虫病）、血管炎、支气管扩张、淋巴瘤样肉芽肿等多种疾病。

值得重视的是，前述引起空气新月征的疾病可共存，因此空气新月征的真相可能不止一个。例如，曲霉球、空洞型肺癌或韦格纳肉芽肿常继发结核菌感染，在肺部影像学中表现为空气新月征。因此临床医生遇到空气新月征的影像学征象时，应充分考虑到这些可能的鉴别诊断。

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题图：文献 1

参考文献：

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