高血压病

接诊日期：

2016

年

07

月

10

日

主诉

、

病史

（

S

）

：间断头晕、头痛十余年，加重两天。

患者既往有高血压病

10

年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，

使血压波动于

170~179/90~100mmHg

，期间最高血压曾达

220/102mmHg

，一年前在专科医

院治疗，开始接受规律性服药治疗，

血压基本得到控制。

近两天来由于睡眠不佳，

出现上述

症状加重，故来就诊。

既往有慢性胃炎、失眠等病史。否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。

患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。

查体

、

辅助检查

（

O

）

：

BP165/76mmHg

，

P68

次／分，

R17

次／分，

T 36.9℃

，体重

51Kg 

神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜

区未闻及杂音；

腹软无压触痛，

双下肢无浮肿，双侧颈动脉、

锁骨下动脉及腹主动脉未闻及

杂音。

实验室检查结果：血钾

3.70mmol/L

，血钠

138.1mmol/L

，葡萄糖

98.2mg/dl,

尿素氮

16.5mg/dl

，

肌酐

1.01mg/d

，

甘油三酯

304mg/d

，

总胆固醇

193mg/d

，

高密度脂蛋白

50mg/d

，

低密度脂蛋

,91mg/d

。

心电图：异常

T

波。

诊断

、

评价

（

A

）

：

根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统查体并结合化验

指标，基本上可以排除继发性高血压的可能，故目前诊断为：

1.

高血压病

2

级中危组

2.

高脂血症。

患者病史较长，血压尚未达到理想范围。

处理计划

（

P

）

：

诊断计划：

1.

查血糖、肝肾功能、眼底；

2.

三个月后复查血脂。

治疗计划：规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。

贝那普利片

5mg

，口服，每天

1

次

硝苯地平缓释片

10mg

，口服，每天

2

次

非洛贝特胶囊

200mg

，口服，每晚

1

次

健康指导：

1.

每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医；

2.

低盐、低脂饮食；

3.

精神放松、保持愉快心情；

4.

选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重；

5.

按时按量服药。

医生签名：