30 条脊柱外科必备知识，一起来划重点！

T4-T9 的胸髓血供最少,这个区域称之为脊髓关键血供区,对应于椎管最狭窄区。

脊柱后部肌肉以背部张力对抗完整脊柱前柱的力量(张力带原理)维持正常的脊柱矢状面序列,当前柱结构完整的时候脊柱后路的肌肉组织充当了张力带,正常情况下,腰椎 80% 的负荷由脊柱前柱承担，而 20%是由后柱结构负担(负荷分担概念）。

中段胸推的椎弓根尺寸最小 (T4一T6) ,往上胸推弓根轻微增宽 (T1—T3),往下胸椎明显增宽 (T10—T12),一般情况下胸椎椎弓根比上腰椎的略大, L1 通常是最狭窄的腰椎椎弓根,从 L2-S1 的椎弓根尺寸逐渐增加。

存在轴性疼痛的患者检查的一个主要目的就是确定是否有慢性脊柱疾病,如非特异的轴性疼痛、脊柱滑脱等,与脊柱感染、脊柱肿瘤或脊髓损伤等严重疾病进行鉴别。

脊髓型颈椎病是 55 岁以上患者脊髓功能障碍最常见的原因,主要依靠体格检查发现有明确的脊髓功能受损征象,影像学证实脊髓受压来进行诊断。

直腿抬高及加强试验牵拉坐骨神经,常用来检查 L5 和 S1 神经根。反直腿抬高试验牵拉股神经,用来检查 L2、L3 和 L4 神经根。

在处理轴性疼痛综合征时是否进行诱发椎间盘造影检查还存在争议。据报道,存在心理痛问题、慢性疼痛综合征、纤维环破裂和涉及诉讼或者劳工赔偿的患者在行椎间盘诱发造影检查时出现较高比例的假阳性结果。

胸腰矫形器可以有效地限制 T8 到 L4 的活动,但却同时增加了 L4-L5 和 L5-S1 节段的活动。如果 T8 以上也需要限制活动,矫形器可以增加到颈椎,如果往下要限制到 L4-L5 或者 L5-S1 ,则需要用上大腿套。

椎板切除或椎管成形术后 C1 神经根最容易出现功能障碍,常常在术后即刻或术后 1~5d 被发现。

颈椎椎管成形或椎板切除是颈椎后凸畸形患者的禁忌证。

急性下腰痛和慢性下腰痛是两种截然不同的情况,需要不同的治疗策略。

腰椎神经根出口位于对应椎体的椎弓根下方,下位椎间盘上方。L4-L5 椎间盘向后外侧突出压迫 L5 神经根(下行穿过 L4-L5 运动节段的神经根)。L4-L5 经椎间孔或者极外侧椎间盘突出则压迫 L4 神经根(经 L4-L5 运动节段出口的神经根)。

伴有神经性行的患者常诉下肢移动疲倦、沉重不适,出现症状时的行走距离和患者连续行走的最长距离每天都在变化。患者诉在斜靠时能缓解症状,但伸展活动时(如下坡)又会加剧症状的出现。患有血管性跛行的患者活动时会出现痉挛和小腿肌肉紧张,症状出现前行走的距离常常固定,不受姿势影响。

神经根病常发生在椎弓根峡部裂性腰椎滑脱的出口神经根和退行性腰椎滑脱的下行神经根。

对于退行性腰椎滑脱的患者,行后路减压脊柱融合术的疗效优于单纯减压。

后路脊柱内固定器械最常用的是钉棒系统。螺钉可以置于齿状突、C1 侧块、C2 椎弓根或者椎板。在下颈椎,侧块螺钉最常用于固定 C3-C6,而椎弓根螺钉则用于固定 C7 或更远端的胸腰椎。

对于高融合率的骶骨而言,最可靠的手术方式是双侧 S1 螺钉固定到髂骨,加上结构性椎体内支撑

脊柱翻修手术的选择主要依赖对患者临床疗效不佳原因的综合评估。由于手术策略或者手术技巧等原因引起的疗效不佳,可以通过翻修手术提高临床疗效;但由于诊断错误导致的手术失败,翻修手术很少能改善其症状。在缺乏相关具体的解剖和病理依据情况下,仅疼痛不能作为翻修手术的指征。

脊髓电刺激是一种对缓解疼痛的微创治疗方式,主要用于脊柱术后持续性疼痛、慢性区域性疼痛综合征以及其他伤害性疼痛综合征患者。对于药物、脊髓点刺激和神经破坏法都无效的伤害或者神经性疼痛的患者可以考虑使用植入式给药装置。

不完全脊髓综合征包括：脊髓中央综合征；前脊髓综合征；Brown-sequard 综合征；脊髓圆锥综合征；马尾综合征。

下颈椎关节突关节脱位的牵引复位要在患者清醒的状态小心进行。患者要能配合，可以监测到患者的神经状况。对无法合作或无意识的患者复位前应该进行 MRI 检查,下颈椎关节突关节脱位行闭合复位手术前也应该进行颈椎 MR1 检查。

8 岁以下的儿童由于较高的头、身长比和关节突成水平方向面易发生上颈推损伤。

C1-C2 不稳的评定应该包含實齿间距（AD1）和脊髓外间隙（SAC）。

特发性脊柱侧弯在诊断时根据年龄分为婴儿型(从 0-3 岁)、少年型( 3-10岁)和青少年型( 10 岁以上) 3 种,另外一种不同的分型分为两类:早发型(出生到 5 岁)和晚发型( 5 岁以上)这两种分类方法都反映了胸推发育的生理时期,因为出生后的前 5 年胸肺发育最重要。

先天性脊柱畸形的预后主要参考以下 3 个因素：畸形的类型、患者年龄和病变的位置。先天性脊柱畸形伴有大范围的椎管内外的异常,全面的检查和全脊柱 MRI 非常关键。

原发性脊柱肿瘤可以起源于脊柱中骨、软骨、神经和韧带结构,可分为硬膜囊内和硬膜囊外两种。原发性脊柱肿瘤极少,继发性肿瘤或者是远处原发的转移至脊柱或者周围结构的肿瘤(如肺上沟瘤)侵犯到脊柱,累及脊柱的转移性病灶是脊柱肿瘤最常见的类型,约占所有脊柱肿瘤的 95%。

脊柱肿瘤依据其解剖的不同位置有着不同的诊断,包括硬外肿瘤,硬膜内髓外肿瘤内肿瘤,脊柱最常见的硬膜外肿瘤是转移性肿瘤。硬膜内脊髓外肿瘤最常见的是神经鞘瘤、神经纤维母细胞瘤或者脑膜瘤。最常见的髓内肿瘤有室管膜瘤,星形细胞瘤和成血管细胞瘤。

椎体压缩骨折是骨质疏松引起的最常见的骨折,其发生率是髖部或腕部骨折的 2~3 倍。有过一次椎体压缩骨折的患者再发骨折的发生率是没有椎体骨折的 5 倍。

化脓性椎体骨髓炎的初步治疗措施包括细菌培养指导的抗生素治疗和支具固定。手术治疗的指征：药物治疗无效；闭合活检无法诊断后行切开活检；临床明确的脓肿引流；神经症状；进行性脊柱畸形。

弥散性原发性骨肥大症( DISH 或 Forestier 病)表现为累及脊柱前侧方的韧带发生骨化。累及 4 个或以上的椎体,常发生在胸椎,也会出现在腰椎和骶髂关节面。DISH 的影像学表现为在前纵韧带的位置出现不对称无边缘的韧带骨赘带。