「……故而，纵观全案，即便悲剧已经发生，本院仍不能作出院方存在过错、有违救死扶伤的职责之认定，更不能以上述三种思路搞平衡、和稀泥以求平稳结案。」在辞职之前，法官蒋鸿铭撰写了他的最后一份判决文书，被公开发布以后，意外地以「离经叛道」红遍全网。这起医疗服务合同纠纷发生于 2017 年，一位安徽阜南王姓老年患者因身体不适就诊于合肥市第四人民医院（安徽精神卫生防治中心），后因症状严重，门诊医生以「抑郁症、糖尿病、动脉硬化板块形成、脑梗塞」为诊断收治于该院的心内科。住院前，医护人员详细告知家属，鉴于患者患有抑郁症，存在潜在自杀风险，家属应 24h 不间断陪护，若因家属未尽陪护之责导致患者出现不良后果，应由家属承担，与医院无关。然而，在治疗接近 1 个月的时候，患者趁家属雇佣的陪护人员不在的空隙，在没告知医务人员的情况下，独自离开病房，从医院食堂楼顶跳下，坠楼身亡。患者死后，家属认为是医院的基础安全设施建设不够完全，医护人员未尽到合理注意义务才导致了患者死亡。遂将医院告上法庭，要求予以赔偿 38.8 万余元。负责审理此案的蒋法官经过仔细调查之后认为，虽然患者离世，令人痛心，但要追究医院疏于管理之责，法院「实难支持」。在医疗界有一条不成文的默契——患者在院内自杀，医院多少都会赔点钱。2009 年，据长沙晚报报道，患有精神分裂症既往史的刘某在医院治疗期间，趁陪护人员不在时跳楼身亡，为此刘某家人将医院告上法庭，株洲市荷塘区法院一审判决医院对刘某的死亡承担 20% 的赔偿责任，赔偿 6 万余元。医院不服判决上诉，株洲市中院就此案作出终审裁定：驳回上诉，维持原判。据北京晚报报道，2010 年，北京一白血病患者从移植舱内走出跳楼自杀，患者家属认为医院管理存在疏漏，要求医院承担赔偿责任。法院认定医院在护理过程中存在未能体察患者情绪极端变动、管理不严的过错，判令医院赔偿 6 万元。无论自杀的原因为何，事后，患者家属「闹一闹」，要求医院给个说法，部分医院领导在社会舆论与媒体压力下，就会不通过司法程序，直接选择与家属和解。部分医院甚至会以临床工作做得不到位为由，要求科室承担相应的责任，如承担 50% 的赔偿金。科室承担完之后，会要求管床医生承担一部分，承担的部分不直接要求管床医生拿出，而是从每个月的奖金里扣除。从某种程度上来说，这不仅助长了部分患者家属「以闹为进」风气的蔓延，甚至大大加重了医务人员的工作负担。从法律的角度来看，在审理医疗纠纷案件中，医院是否尽到了「合理注意义务」往往是案件的争议点。《民法典》第七编侵权责任中的第六章（原《侵权责任法》第七章）提到，医院在诊治患者的过程中应当遵循注意义务。但在实践中，违反注意义务的判定标准较为复杂，往往采用将法定义务标准与普通人正常认知相结合的原则，确定合理注意义务。在医疗过程中，注意义务对于医务人员来说是一种法定义务，包括一般注意义务和特殊注意义务。一般注意义务理解较为简单，主要是在医疗服务过程中对患者的生命与健康进行合理注意；而特殊注意义务则要求对患者发生的疾病和治疗所引起生命健康上的危险，具有预见和防止的义务。我们可以拿合肥四院的案件举例子，很明显，医务人员预见到了患者可能自杀的危险，尽到了合理注意义务，因此被判无责。反之，若是医务人员没有预见相应的风险，那么就有可能被判定为「未曾尽到合理注意义务」，要承担相应的责任。蒋鸿铭法官在判决书中表示：「众所周知，人类社会发展至今，精神疾病的发病机理和治疗方法仍是医学进步之短板……此时，如不合理地拔高医疗机构的注意义务，以悲剧的发生反向推理，简单评价院方『再注意一点就能预防』，粗暴认定『既然悲剧发生了就说明院方未尽安全防范义务』，甚至认为『反正公立医院不差钱出了事多少赔一点』，不仅有损个案正义，更可能导致院方在进行诊疗活动时瞻前顾后、束手束脚、拈轻怕重，以求自保。而医疗机构为确保『不出事』而增加的成本，终将传导至广大患者及家属一端，损害社会公共利益。」作为止定纷争最为有效的地方，法院的判决不仅关系到当事双方的切实利益，对于社会风气的形成也有着重要的引导作用，「人道主义赔偿」若是成为潜规则，便会逐渐模糊是非黑白。预见到这一点之后，2012 年 5 月，当时的卫生部（现卫健委）和公安部联手发出了《关于维护医疗机构秩序的通告》（下文简称《通告》），在《通告》中明确医院不能当冤大头，医疗赔偿要走法律程序，医院不能私下解决。随后，上海市司法局、卫生局和公安局在《通告》的精神指导下推出了《关于维护本市医疗机构秩序的通告》（以下简称《上海通告》），《上海通告》首次明确规定：对于索赔金额超过 3 万元的公立医院，医患纠纷不能私了，必须走法律程序。随后，各省进一步明确了私了的金额，部分省份甚至做出了更为严格的要求，如广东省规定，病人家属与公立医院协商赔偿金额「只能在一万元以下，超过一万元要走法律程序」。规定出台以后，在国家严打以及此政策的影响下，广东医闹案件数量明显下降，随之对应的，便是医疗调解数量的上升。如果说，《通告》之前中国式的医疗纠纷更多的是在「和稀泥」；那么，卫生部和公安部以行政命令的方式，要求各级公立医院严格按照《通告》处理医疗纠纷后，则是将「以闹为主的敲诈式赔偿」锁进了法律框架内，倒逼医院管理者放弃「求稳」心态。通过中国裁判文书网对全国法院系统 2020 年审理的医疗纠纷案件进行检索发现，2020 年大陆医疗损害责任纠纷案件总计为 18,670 件，比 2019 年（18,112 件）案件数量增加了约 3%，而在以「患者自杀」为关键词进行检索发现，2020 年共有 99 例裁判文书。而纠纷案件的上升，一方面说明医疗损害事件本身仍旧不断上演；另一方面也反映出从暗处走向明处、从私了走向公了的案件越来越多。法律既保护弱者，亦保护强者。在合肥市第四人民医院的这起案件中，无疑相较于医院，患者家属为弱者。但在法律面前，我们不应该秉持「我是弱者我就有理」、「我是弱者医院就要赔钱」的认知。法律会保护弱者，但是不能违背法律所倡导的公平公正原则。如果违背了这个原则，法律在吞没强者的同时，亦会吞没弱者本身，且更严重、更猛烈。那如果再有合肥四院类似的案件，都会是一样的判决么？现实中，不可能出现完全相同的案子，所以即使是类案亦有细微差别，且每个法官的价值取向的差异，必然导致判决结果的差异，同时对于大多数法官来说，医疗损害责任纠纷案件的裁判需要较高的医疗专业水平，不同的地方医疗水平差异大，法院审理水平差异亦大，因此对于医疗损害结果的审判结果影响也大。
和英美的判例法系不同，中国法律体系是成文法律体系，在对某项案件进行审判时，需要遵循既有的法律体系框架。而在既有的法律框架内，法官具有较大的裁量权。比如在故意伤害罪的量刑上，有 3～10 年这一量刑，那么法官在进行案件审理时，既可以判 8 年，也可以判 10 年，而这 2 年的量刑幅度更多的是法官自由裁量权的体现。这种较大的自由裁量权和判例法有着很大的不同。判例法所追求的是「同案同判」，比如，在 A 案件中，判处的结果是 B，如果 C 案件的情况和 A 相似，则结果亦要是 B-、B 或者 B+，在结果上要接近或者类似。为了保证「同案同判」，最高院于 2020 年 7 月颁布了「最高人民法院关于统一法律适用加强类案检索的指导意见（试行）（以下简称意见）」。在意见中提出，为统一法律适用，要建立类案检索制度，即应避免类案不同判的情形。（二）最高人民法院发布的典型案例及裁判生效的案件；（三）本省（自治区、直辖市）高级人民法院发布的参考性案例及裁判生效的案件；回到合肥市第四人民医院的这起判决本身，由于审理此案的法院等级是基层人民法院，不符合《意见》中的第三条；另外，目前该判决还尚未被最高人民法院列为典型案例及裁判生效的案件，不符合《意见》中的第一、二条。因此，这起判决，目前还无法作为类似案件的参考判例。但从另一个角度来看，基层人民法院能出现越来越多这样「离经叛道」却有理有据的判决，也说明整个社会的环境在往更加理性的方向发展。（策划：Leu.）致谢：本文经 华东政法大学法律硕士、北京盈科（上海）律师事务所 陈明冬 律师 专业审核北京盈科（上海）律师事务所 陈明冬 律师审核意见：类案检索意见的出台不是为了建立「判例法制度」，而是为了统一法律适用，即统一裁判尺度，尽量避免「自己打自己脸」的类案不同判的结果，既要避免下级法院的判决与上级法院的判决不同的情况，也要避免同一个法院的判决差别较大。同时具有指导效力的判例，只有最高院公布的指导案例，其他案例，无论是最高院公布的参考案例，还是普通案例，抑或是上级法院公布的案例，对于同级或下级法院只有参考或参照的作用，没有指导的作用。正如上所述，国家治理医闹行为的决心是坚定的，而且社会对于医疗机构的理解也更加开放，但正如世界上不可能有两片完全一样的树叶，因此不能苛求所有的判决都有出现（2018）皖 0104 民初 1367 号案件一样的结果。
最重要的是，医疗机构在实施医疗诊疗行为的过程中，要进一步规范自己，严格按照要求实施诊疗行为，切实做到诊疗行为与病历材料相对应，真正达到医疗和法律上的合理注意义务。
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2. 新民晚报：索赔超3万元医患纠纷不能「私了」
3. 上海市司法局、卫生局、公安部：医患纠纷索赔金额超3万 公立医院将不得自行协商
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最高人民法院关于统一法律适用加强类案检索的指导意见（试行）