病例学习:甲状腺穿刺后巨大血肿形成该怎么办?

2016-06-30 17:15 来源:丁香园 作者:medicalt
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甲状腺穿刺活检为目前诊断甲状腺结节的一常规操作,而危及并发症较为罕见,本文为来自日本的 Katagiri 教授等发表在 Surgery 杂志上的一例关于穿刺后巨大血肿形成的病例报道,现在报道如下。

病例介绍

患者,女,47 岁,发现颈前肿块 6 周。患者入院前 2 周,因病毒感染就诊体检发现甲状腺结节,当地医生建议进一步检查。患者无身体不适,无甲状腺功能亢进或减退症状。

患者既往患有高血压,并于就诊前一年停服降压药,查体发现甲状腺左叶一圆形、质硬肿块,无颈部淋巴结肿大。实验室检测正常,甲状腺功能检测正常,无凝血障碍。超声检查提示患者甲状腺左叶病灶呈囊状,大小为 26×29×24 毫米。

随后对患者甲状腺结节实施超声引导细针穿刺(FNA),针头大小为 22 G。术中,2 次抽吸均无血性物质吸出,术平,无明显并发症。术后 3 小时,患者诉颈部肿胀并伴有疼痛,呼吸极为不适。患者言语正常,无明显呼吸道异常,颈前部肿胀并伴有压痛。超声检查提示甲状腺前血肿形成。

一般来讲,甲状腺细针穿刺活检后形成的小范围血肿,建议非手术观察治疗。在这种情况下,是否进行 CT 检查依旧存有争议,而在本文作者所在机构,等待手术台的时间比 CT 检查的时间更长,故而医者进行了增强 CT 检查,检查中随时准备气管插管。

CT 结果提示,造影剂外漏至甲状腺前部,气管略偏向右侧,无明显气管压迫迹象(图 1),穿刺处可见一巨大血肿(动脉出血)。

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图 1 颈部 CT 扫描显示外渗造影剂于甲状腺左叶的前方(长箭头),气管偏离到右侧(短箭头)

术前告知患者及患者家属,如术中无法确定出血点,将行甲状腺叶切除,以行治疗及诊断目的。

患者急诊入手术室,气管插管顺,颈阔肌分离后,颈前部肌肉被下部血肿明显抬高,打开带状肌后,巨大血肿位于其左侧。细查出血点,发现胸骨甲状肌可见明显动脉出血,由甲状腺上动脉供血,进而结扎止血,甲状腺表面查无出血点。

患者术后病情平稳,细胞学结果是 II 类(基于 Bethesda 分类系统),经治疗恢复,最终顺利出院。

经验总结

在临床实践中,甲状腺结节是较为常见的临床问题,而穿刺活检也较为常用。即便患者在服用抗凝药时,进行超声引导下甲状腺结节穿刺活检,也是非常安全的方式,同时也是性价比较高的一种方式。

有报道称,FNA 术后常见的并发症有疼痛、不适、血肿、肿胀或感染,严重并发症较为罕见。  巨大血肿导致气道损伤也可见,有报道称患者在术后 6 小时于家中死亡,原因为巨大血肿压迫气道。在本例患者中,并无气管压迫症状,但是巨大的血肿可产生压迫及气管移位的双重效果,进而导致严重的呼吸困难。 

FNA 术后血肿如何治疗,由于发生的罕见性,目前无统一的治疗共识,一般来说,中等大小以下的血肿可行观察治疗,若有明显的气管压迫症状,应及时插管及手术减压治疗。

在本例中,血肿在 3 小时内发展起来,且具有明显的活动性出血,故而本文作者建议明显的外渗、迅速进展的血肿以及进行性呼吸困难,均应进行手术干预。

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编辑: 程培训

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