下肢深静脉血栓(DVT)是血管外科的常见病，多发生在下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。DVT 常导致 PE 和血栓后综合征（PTS），严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。
下肢深静脉血栓形成常与手术的关系最密切，据Cotton报道，在术中发生者占1/2以上，术后48小时以内发生者又占1/3。
临床上，DVT和PE主要见于产后、盆腔术后、骨科术后、神经外科手术后、外伤、晚期癌肿、昏迷和长期卧床患者。
手术麻醉尤其是全身麻醉可使髂外静脉及其远段的血流量减少,再加上手术中和手术后卧床不动,使下肢血液回流速度明显减慢。手术对人体组织的损伤可以增加血小板的粘附性和凝固活力,易于形成血小板血栓。
由于本病一般无自觉症状,因而大多数病人仅凭临床症状无法诊断。所以术前术中的预防就显得尤为重要。DVT基本预防原则是早期运动和使用抗凝药物。
一、 DVT的预防总原则
1. 对有出血倾向的静脉血栓高危病人,应予机械性预防,如穿弹力袜(压力15-30 mmHg)。
2. 不需用阿司匹林预防静脉血栓。
3. 低分子量肝素(LMWH)、戊聚糖(fondaparinux)和阿加曲班等抗凝药均经肾排泄,在应用时应考虑病人的肾功能状况,必要时应以普通肝素(UFH)替代。
4. 神经阻滞麻醉时,预防性抗凝治疗需谨慎。
二、 在不同条件下推荐的预防剂量
要按病人所处危险程度(低、中和高)分别实施。
低危手术即小手术,病人年龄<40岁,无危险因素,无需预防;
中危是指中等手术,患者年龄40-60岁,有危险因素,或接受大手术的患者年龄<40岁,无危险因素;
较高危手术及高危手术,（1) 40 岁以上病人行下肢手术, (2) 有深部静脉血栓或肺栓塞史, (3) 广泛的恶性肿瘤, (4) 栓塞性中风等。
普通预防量,UFH 5000 U/kg,每日2次或LMWH 3400 U/d;较高危病人预防剂量为UFH 5000 U,每日3次或LMWH>3400 U/d合并使用压力梯度长袜(GCS)或间歇充气装置(IPC)。
1. 对骨科手术患者的预防建议
骨科手术DVT发生率最高,尤以膝关节手术为著,因此,按ACCP指南建议,要给予病人LMWH高危剂量预防,术前或术后要口服华法林,并使国际标准化比值(INR)达到2.5,维持超过10天。
因骨科手术易出血,建议术后0-6小时以高危预防量使用华法林,使INR达到2.0即可,持续时间可延长至14-30天。
2. 对妇科手术的建议
考虑根据手术大小及有无危险因素,采用针对普通或高危患者的预防措施,对腹腔镜手术则无需预防。
3. 对用华法林病人的术前建议
(1) 术前4天停用华法林,将INR调至正常,预防性应用UFH 5000 IU或LMWH,并鼓励患者做腓肠肌运动。
(2) 对有中度血栓危险者,术前4天停用华法林,将INR调低,术前2天改用预防剂量肝素。
(3) 对血栓高危病人,术前4天将华法林减量,术前2天可改用UFH或LMWH。
(4) 估计术中出血较多,且血栓危险较低者,应将INR降至1.3-1.5之间,不停药(术前4-5天减量)。
4.抗凝药物
静脉冲击抗凝治疗时,肝素用量为60-70 U/kg,用法:12-15 U/kg/h,静脉滴注,使部分凝血酶原激活时间(APTT)达50-70 s,撤药时要逐渐停用,避免反跳性血栓及缺血事件发生。抗凝治疗过程中要注意下列并发症:
(1) LMWH经肾排泄半衰期为17-21小时,因此,肾功不全时,要慎用LMWH。
(2) 抗凝治疗的最严重并发症是颅内出血,因此要密切监测患者相关症状和体征。总之,临床上应将INR控制在2.0-3.0之间,不应超过3.0,高危病人INR应维持在2.4。
此外，预防DVT的另一个重要原则是避免盲目应用止血药。如止血敏止血芳酸或者6－氨基己酸之类的药物，前者是改善毛细血管的脆性，后者一类是抑止亢进的纤溶。
手术中的血管如果没有结扎，断端出血量大，这种出血才是可怕的，但是这种出血应用药物止不住的，唯有确实结扎才是有效果的。
而利用立止血之类促进凝血的药，如果能使小血管止血的话，就有可能其他血管形成血栓。深静脉血栓形成的可能性就更大了。关于手术中止血药的应用似乎需要下次另起篇幅讨论了。
作者：爱乐风
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