抽胸水后出现复张性肺水肿怎么办？这 9 条诊治经验值得借鉴
首先分享 2 例胸腔抽液术后并发复张性肺水肿案例，以引起大家的重视。
案例一
案例来自于丁香园论坛：
基本资料：患者，男性，67 岁。酒精性肝硬化伴进行性呼吸困难。胸片示右侧大量胸腔积液（图 A）。
治疗经过：怀疑肝性胸水，遂行胸腔穿刺术，抽出胸水 1500 mL。4 小时后，患者出现咳嗽、呼吸急促、心动过速等症状，听诊右侧肺部可闻及爆裂音。血氧饱和度 82%，胸部 CT 示右肺散在实变影及磨玻璃样阴影（图 B），提示复张性肺水肿。予利尿剂治疗，并通过储氧面罩进行高流量氧疗，情况逐渐好转。
后续追踪：4 天后，CT 显示水肿完全消退（图 C）。
案例二
案例来自于知网文献个案报道：
基本资料：患者，男性，20 岁。因右侧胸痛、发热十余天入院。
临床诊断：右侧结核性胸膜炎并胸腔积液。
辅助检查：X 线胸片示：右侧胸腔积液。胸部 B 超示：右腋后线可见 1.8～2.3 cm 无回声暗区。
治疗经过：立即行胸穿抽液，隔日 1 次，第 1 次量 700 ml, 第 2 次量 1000 ml，经过顺利。第 3 次抽出 1200 ml 后，拨针约 25 min，患者出现心慌胸闷，呼吸困难，频咳。右肺可闻及广泛细湿啰音，心率 110 次/min, 律齐。立即给予西地兰、速尿、地塞米松、 吸氧等治疗，约 30 min 后症状缓解。
X 线胸片检查示：胸水完全吸收，右肺可见一密度较低、界限不清的广泛性的模糊阴影，1 周后复查，阴影消失。
复张性肺水肿：发病机制尚不明，疾病诱因均相关
复张性肺水肿的定义：复张性肺水肿是因气胸、胸腔积液、胸腔内巨大肿瘤造成病侧肺萎陷，经胸腔闭式引流或肿瘤切除术，解除对肺的压迫，使萎陷肺得以复张，患侧肺或双肺在短时间内（数分钟至数小时内）发生急性肺水肿, 称为复张性肺水肿。
临床表现：除肺水肿的一般症状外，还可伴有不同程度的低氧血症，有时会出现低血压，严重者需进行气管插管和行机械通气，病死率约 20%。
病理改变：复张性肺水肿是急性间质性肺水肿，病理改变类似成人呼吸窘迫综合征或肺移植术后肺水肿。
发病机制：目前还不十分清楚, 但普遍认为肺萎陷的程度、时间长短、肺复张速度、胸腔引流（排气、排液）速度过快、一次量太大、或应用负压吸引等为主要诱因, 其年龄也可能是复张性肺水肿的诱因之一 。
肺毛细血管通透性强可能是导致复张性肺水肿的主要原因。复张性肺水肿液中蛋白质含量高, 与血浆中的蛋白比为 0.73，而肺毛细血管嵌压正常。多为单侧发病，也可累及对侧，临床表现与心源性肺水肿十分相似，一般诊断并不困难。
临床诊断并不难，三项表现即明确
以下表现中的三项以上即可做出诊断：
1. 有胸腔积液、积气等肺受压萎陷病史；
2. 有胸腔引流或手术肺急性复张诱发；
3. 肺复张后短时间出现呼吸困难的临床表现, 如剧烈咳嗽、咳出或吸出大量白色或粉红色泡沫样痰或液体, 呼吸急促浅表；
4. 患者单侧或双侧肺有细小水泡音、心率增快；
5. 若麻醉恢复期则表现自主呼吸浅快, 气管导管咳出或吸出泡沫样痰或粉红色液体；
6. SpO2 早期不稳定, 继而持续下降；
7. 影像学检查患肺遍布点状、片状模糊阴影；
8. 特殊检查有血液浓缩, 肺内分流, 低氧血症, 代谢性酸中毒等。
正确认识加预防，五个要点要牢记
复张性肺水肿的治疗应以预防为主，并做到早发现、早诊治、早治疗。为预防复张性肺水肿，在临床工作应注意以下诸点:
1. 对于胸腔积液、积气，尤其大量积液、积气，肺长时间受压萎陷者，抽积液、积气和胸腔闭式引流的速度要慢，并间断夹闭引流管或用输液夹调控引流量，首日排液量 ≤ 1000 mL。
有人提出肺被压缩 7 天以上，首次排液量 ≤ 1000 mL，首次抽液在 500 mL 左右，首次排气量 ≤ 3/4 压缩容积；第 2 天排液量 ≤ 2000 mL，排气是可以随意的；
2. 严格掌握胸腔闭式引流负压吸引的适应症，若需负压吸引，其压力不超过 20 cmH2O（1.96 kPa）；
3. 开胸手术双腔管麻醉时，要间歇性双肺通气，避免术侧肺长时间萎陷。麻醉苏醒过程中，最好手控气囊复张肺，速度要慢，潮气量适中；
4. 大量排气、排液、引流气体、液体时或术后，要密切观察病人，凡短时间内发生胸闷、气短、心悸、持续或频繁咳嗽，要高度警惕复张性肺水肿的发生。立即停有关操作，并可向胸内注入 200 mL 左右的气体或液体；
5. 控制输液量和输液速度，密切观察尿量，必要时做中心静脉压监测及床头 X 线胸片。
诊疗重点有四点，早诊早治是关键
复张性肺水肿的诊疗重点在于维持病人有足够的氧合和血流动力学的稳定。
主要措施有：
1. 保持呼吸道通畅：采用患侧向上的侧卧位，以利于排痰，对病情不同者分别采用吸引器吸痰，纤维支气管镜吸痰，气管插管或气管切开吸痰等方法。
2. 给氧及呼吸支持治疗：对轻度低氧血症者吸氧后即可纠正，鼻导管及面罩给氧时，吸氧浓度 ≥ 50% , 同时加入祛泡剂，如 50% 酒精。
若病情较严重，已行气管插管和气管切开者，选用呼吸末压正压机械通气，压力为 5.0 cmH2O（0.49 kPa），以维持肺泡开放，降低由于肺泡表面活性物质不足所致的肺泡表面张力过大，改善通气/血流比例失衡，并减少肺内分流，减少肺毛细血管跨膜压和血流成分漏出，提高氧分压到临床可以接受的水平。
3. 维持血容量：深静脉置管，监测中心静脉压（CVP），有效控制输液量和输液速度。
4. 对症支持治疗：应用肾上腺皮质激素，增加肺毛细血管膜的稳定性，同时应用利尿剂、强心、氨茶碱等药物, 并纠正水电解质和酸碱失衡。
题图：站酷海洛
参考文献
1. 戴晓玲, 张仙爱. 胸穿术后并发复张性肺水肿的护理. 陕西肿瘤医学，2002，10（1）.
2. 周爱华. 胸 穿抽液术后复张性肺水肿二例. 中国呼吸与危重监护杂志.2002，1（3）.
3. 阿尔泰, 吴延明. 胸腔穿刺术抽液不良反应 26 例分析. 地方病通报，2008，23（6）.