血清 HCG 阴性的异位妊娠，你遇到过吗？
之前，我曾和大家分享过一个无明确妊娠证据患者血清 hCG 异常增高的病例，而今天我要分享的恰恰相反，是一个血清 hCG 试验阴性的异位妊娠病例。
这表明，hCG 试验虽然是判断患者是否妊娠的重要诊断标准之一，但绝不是一锤定音的，特别是对于异位妊娠这类急危情况的诊断，hCG 试验阴性尚不足以作为排除的金标准。
患者，女，23 岁，G2P1，因「腹痛伴阴道出血」就诊。
既往史：2 月前进行过人工流产，后每周随访 1 次至血清 hCG 值 <5mIU/mL 为止。
体格检查：弥漫性腹部压痛伴反跳痛，疼痛剧烈；
实验室检查：轻度白细胞增多，白细胞计数为 16.5*109/L；轻度贫血，血红蛋白浓度为 10.9 g/dL；血清 hCG 定性和定量检测均为阴性 (血清 hCG 值 <5mIU/mL)；
特殊检查：超声 FAST 评估示腹部有游离液体；腹部/骨盆 CT 示中度进行性腹腔积血伴右侧卵巢旁病变。
病人在检查途中晕厥跌倒，医生结合各项检查结果，怀疑右侧卵巢肿块破裂，立即实施诊断性开腹探查。
进腹后发现明显腹腔内积血，同时发现右侧输卵管有一肿块，遂行右侧输卵管切除术，标本送组织病理学检查。
组织病理学检查结果证实了绒毛的存在，遂诊断为「异位（输卵管）妊娠」。
事实上，在血清 hCG 试验阴性的情况下诊断异位妊娠是非常少见的，因为 hCG 之于孕妇非常重要，在体内起着刺激黄体、促进雌激素和黄体酮持续分泌、促进胎盘生长成熟等多种生理功能。
一般而言，异位妊娠时，体内 hCG 水平较宫内妊娠时低，但超过 99% 的异位妊娠患者均呈现 hCG 阳性，仅极少数陈旧性宫外孕可表现为阴性结果。
在该病例中，患者与同一性伴侣曾有过 1 次 hCG 水平无异常的足月妊娠，因此暂不考虑是基因层面或是免疫源性的因素，唯一可疑的是 2 个月前的流产手术，查阅病历发现那次流产并没有超声检查提示宫内妊娠，也没有组织病理学报告证实宫腔内绒毛的存在。
因此，这一病例最有可能的解释就是未诊断的陈旧性宫外孕。
此外，值得一提的是，在临床工作中，诊断异位妊娠另一项极为重要的工具——经阴道超声同样是建立在血清 hCG 阳性的前提下进行的。
若经阴道超声可以见到孕囊、卵黄囊、甚至胚芽的部位，即可明确宫内或异位妊娠；若经阴道超声未能在宫内或宫外见到孕囊或胚芽，则为未知部位妊娠（PUL)，需警惕异位妊娠的可能。
同时，血清 hCG 值有助于对 PUL 进一步明确诊断，若 ≥ 3500U/L，则应怀疑异位妊娠存在。若＜3000U/L，则需继续观察 hCG 的变化：如果 hCG 持续上升，应复查经阴道超声明确妊娠部位；如果 hCG 没有上升或上升缓慢，则可以刮宫取内膜做病理检查。
总而言之，在出现急腹症但 hCG 试验阴性时，仍需考虑异位妊娠的可能，结合腹部超声、腹部/盆腔 CT、血细胞计数和凝血功能等实验室检查。
这一病例就是使用了各项诊断工具缩小鉴别诊断，并最终做出来正确的处置，挽救了患者的生命。
作为一名临床医生，我们会遇见形形色色的病情病史，需谨记永远不要把那些潜在危及生命的诊断排除在鉴别诊断之外，在这一病例中则是永远不要把异位妊娠的诊断排除在育龄期妇女的鉴别诊断之外。
策划：mango
参考文献：
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[4] 谢幸, 孔北华, 段涛. 妇产科学 第九版 [M].