重症肺炎该怎么治疗?

2017-06-07 22:05 来源:丁香园 作者:
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重症社区获得性肺炎(CAP)是感染性疾病患者死亡最常见的原因之一,病死率可达30%,因此早期的治疗对病情的控制就显得尤为重要。重症社区获得性肺炎的治疗较复杂,包括抗感染治疗、呼吸支持、营养支持及免疫调节、防治 MODS 等。本文将从这些点入手,教你治疗这种病房里的「隐性杀手」。

抗感染治疗

抗感染治疗原则为:早用药、广覆盖、剂量足、降阶梯。

1. 早用药:一旦确诊,应尽早开始抗感染治疗,一般入院后行氧饱和度测定,开痰涂片、痰培养及药敏、血培养,取标本后即可开始抗感染治疗。若合并脓毒性休克,在液体复苏时,即可给予抗生素而不是等到液体复苏成功后。

2. 广覆盖:初始经验性治疗应覆盖重症肺炎常见病原菌。常采用抗菌药物联合治疗。常见病原菌为:肺炎链球菌、军团菌属、流感杆菌、革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、铜绿假单胞菌、及各种耐药菌。

(1)需要注意的是铜绿假单胞菌为条件致病菌,若有其感染的高危因素,可选用以下药物进行治疗:有抗铜绿假单胞菌作用的头孢类、或 β- 内酰胺类 / β- 内酰胺酶抑制剂、或碳青霉烯类 + 大环内酯类或呼吸喹诺酮类。必要时可联用氨基糖苷类或环丙沙星。

(2)若无铜绿假单胞菌感染可能因素,可选用无抗铜绿假单胞菌作用的三代头孢 + 大环内酯类或呼吸喹诺酮类。

3. 剂量足:要求抗菌药物使用剂量足。根据 Johns Hopkins 抗菌药物指南,常用剂量举例如下

无铜绿假单胞菌感染风险:

头孢曲松 1 g iv q24 h+ 阿奇霉素 500 mg iv q24 h;莫西沙星 400 mg iv q24 h(青霉素过敏)

有铜绿假单胞菌感染风险

头孢吡肟 1-2 g iv q8 h+ 阿奇霉素 500 mg iv q24 h;哌拉西林 / 他唑巴坦 4.5 g iv q6 h+ 阿奇霉素 500 mg iv q24 h。治疗 48-72 h 评估疗效,若临床情况没有改善,应考虑更换抗生素。

4. 降阶梯:当治疗有效,病人情况好转或有明确病原学依据时,应根据药敏结果改为针对性治疗。一般体温正常 48-72 小时,收缩压大于 90 mmHg,心率小于 100 次 / 分,呼吸频率小于 24 次 / 分,不吸氧氧分压正常,无其他并发症,可以考虑停药并出院。

支持治疗

1. 呼吸支持:呼吸支持是支持治疗的核心。纠正缺氧和酸中毒是防治心肾功能损害的基础。入院后给予氧饱和度测试,若小于 93% 应行血气分析。根据血气分析判断呼吸衰竭类型、纠正酸碱平衡,PaO2﹤60 mmHg 需要氧疗。

Ⅰ 型呼衰 PaO2﹤60 mmHg,PaCO2 正常或下降:轻度缺氧,按一般流量给氧(2-4 L/ 分)严重低氧血症 PaO2﹤40-50 mmHg,间隙高浓度或高流量吸氧(4-6 L/ 分),氧分压一旦恢复,逐渐降低吸氧浓度 。

Ⅱ 型呼衰 PaO2﹤60 mmHg,PaCO2>50 mmHg:持续低流量(1-2 L/ 分)低浓度(30-35%)吸氧,避免 CO2 潴留

对重症感染诱发 ARDS 患者应注意进行机械通气时设定低潮气量(6 ml/kg)。并适当予以镇静止痛和肌松治疗。对于单侧肺炎的患者,还可通过体位变换使患侧的肺部位置朝上,改善通气状况。

2. 营养支持:在经过早期有效复苏(特别是容量复苏)与血流动力学基本稳定,水、电解质与酸碱严重失衡得到初步纠正后及早开始营养支持。一般在有效的复苏与初期治疗 24-48 h 后考虑开始。肠内营养优先于肠外营养。最初一周:以 20-25 卡 /kg 为目标,蛋白摄入量建议为 1.2-1.5 g/kg/d。

3. 免疫支持:分析患者自身情况,免疫抑制时,可使用干扰素 -γ(INF-γ),胸腺肽 -α1,粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)等治疗。当严重感染或合并感染性休克时,可予琥珀酸氢化可的松 300 mg/ 天或甲强龙 40-80 mg/ 天,感染性休克纠正后应及时停药。免疫功能缺陷者禁用。

其他处理

除以上治疗外还应注意引流、排痰、脏器功能支持、调节血糖、电解质等。密切关注心电监测及循环指标结果,预防并发症的发生,有早期休克症状时应及早行液体复苏。遵循以上流程,重症肺炎,你会治了吗?

上文主要阐述了重症肺炎的处理原则,那么小伙伴们对于重症肺炎的诊断是否明确?我们在诊断重症肺炎时经常要用到CT检查,小伙伴们对于各类感染的肺部CT影像又是否完全掌握了呢?

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课程大纲

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(2)肺的影像学检查概述及CT读片基础

(3)肺实质基本病变的CT解读(一)

(4)肺实质基本病变的CT解读(二)

(5)肺间质改变的CT解读

(6)肺的气道病变的CT诊断

(7)肺炎、肺脓肿的CT诊断

(8)基于病理改变的肺结核CT征象分析

(9)肺结核的演变与转归CT解读 

(10)肺真菌感染的CT解读

(11)肺原发肿瘤与转移瘤的CT诊断

(12)肺内孤立性结节的高危CT征象解读

(13)肺内空洞性病变的CT鉴别诊断

(14)肺内磨玻璃结节(GGO)的CT解读及处理原则

(15)肺的CT读片常见误区


编辑: 杨勇

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