单侧原发性醛固酮增多症可以做微创部分切除吗？

原发性醛固酮增多症 (primary aldosteronism, PA) 是内分泌性高血压的最常见病因，临床上 PHA 患者心肌梗塞，脑卒中和房颤的发生率远高于对照人群。鉴于 PHA 患者肾上腺皮质癌的发生率低且肿瘤小，因此微创肾上腺切除术（MIA）是局部原发性醛固酮增多症的一线治疗方案。

最近的组织病理学研究表明，肾上腺静脉取血筛选试验表现为单侧疾病的患者中，多达 27% 的可能同时存在肾上腺皮质增生，或合并腺瘤。同时，文献报道 PHA 术后存在相当高的复发率。

这些证剧引发了关于 PHA 手术范围的争论——到底是该行微创部分肾上腺切除（pMIA）还是全肾上腺切除（tMIA）？来自德国海德堡大学医院的 Billmann 医生团队就上述问题通过进行了一项多中心回顾性研究，文章发表在近期 Surgery 上。

该项研究数据来自于德国的三个研究中心：弗赖堡，海德堡，和吕贝克。纳入研究的患者均为经生化检验和放射学定位被诊断为单侧 PHA，继而接受了 pMIA 或 tMIA。以下患者被排除在外：未完成至少 60 天的标准外科手术随访；患有恶性肾上腺肿瘤；手术记录不充分。具体研究流程见图 1。

图 1 研究流程

最终，经过匹配本次研究队列共入组 234 例单侧 PHA 患者：其中 78 例（33.3%）进行 pMIA，156 例（66.7%）行 tMIA。本次研究的主要终点事件为围手术期及术后并发症。次要终点事件包括：临床和生化缓解，疾病复发，手术时间，住院时间和失血量。

最终结果表明，在整个队列中，完全临床缓解率达到 40.6%，部分临床成功率达到 52.6%，94.0% 的患者达到完全生化成功。然而两组之间在临床和生化缓解率，以及围手术期并发症的发生率均相当（表二和表三）。

然而，pMIA 术后肾上腺皮质功能减退较之 tMIA 明显下降（分别为 11.5% 和 25.0%），并且术后低血糖发生率叶显著下降（分别为 2.6% 和 7.1%）。

表二 pMIA 组和 tMIA 组术后病程比较

* 根据原发性醛固酮增多症手术结局研究，将临床缓解（6-12 个月）定义为

（1）如果在不使用降压药物的情况下血压正常，则达到完全缓解；

（2）如果使用更少的降压药物能达到术前血压与手术前相同，或使用相同量降压药物，降压幅度更大更少，则为部分缓解；

（3）需相同量或增加降压药物的剂量，则无缓解。

生化缓解（6-12 个月）定义为

（1）低钾血症得到纠正（如果术前有），并且醛固酮与肾素之比正常化；

（2）低钾血症得以纠正（如果术前有），并且醛固酮与肾素比率升高为以下一种或两种情况：基线血浆醛固酮浓度增加了 50%，或虽然异常但术后验证性试验有所改善

（3）如果持续低血钾症或醛固酮与肾素比率持续升高，或醛固酮分泌抑制试验无改善。

表三 pMIA 组和 tMIA 组术后并发症

综上所述，该项回顾性研究证明微创部分肾上腺切除术能不仅能有效治疗单侧原发性醛固酮过多症，而且可以降低术后并发症的发生率，尤其是在皮质醇缺乏症和低血糖症方面。