儿科医生的执业过程中，最重要的一环就是抗菌治疗，在儿科医生的抗菌谱中，链球菌绝对是重头戏，笔者总结了儿科链球菌感染相关问题。
1. 什么是链球菌？
链球菌广泛分布于自然界，大多数不致病，引起致病的主要是 A 群链球菌，肺炎链球菌。根据链球菌细胞壁的抗原结构不同，根据血清群可分为 A-H,K-V 共计 20 个群 [1]。根据链球菌在血清琼脂平板上的繁殖后溶血不同分为α溶血，β溶血，不溶血链球菌。
临床中最常见的致病性链球菌—化脓性链球菌，按照生物学特性讲就是 A 群β溶血链球菌 (GAS)，二者几乎等同，但后者范围稍大。
本文主要描述 GAS，对青霉素，红霉素，四环素，杆菌肽都很敏感，在干燥的尘埃中生存数月，加热 55℃ 30 分钟可灭活，对各种消毒剂敏感 [2]。
2. GAS 导致的三大类疾病是？
化脓性感染：皮肤和皮下组织感染，包括蜂窝织炎，痈，脓疱疮等；中耳炎，扁桃体炎，乳突炎等；
中毒性疾病：猩红热，链球菌毒素休克综合征等；
超敏反应性疾病：风湿热，急性肾小球肾炎等 [1]。
3. 免疫原性如何？
在 GAS 感染后，机体可以获得对同型链球菌的特异性免疫力，但化脓性链球菌血清型多，各型之间无交叉免疫，故可以反复患链球菌感染化脓性疾病 [1]；
猩红热的致病原致热外毒素可以引起同型致热外毒素抗体，但致热外毒素有 ABC 三个血清型，抗体无交叉保护性 [2]，因此猩红热也并非仅得一次。
4. 抗链球菌溶血素 O（ASO）的变化规律是？
感染后约 1 周后滴度上升，3～6 周达到高峰 [3]，可持续数月甚至 1 年 [1]。
ASO 阳性只能证实患者在近期内有 GAS 感染，不能提示体内是否存在 GAS 感染诱发的自身免疫反应 [4]。
学龄儿童的 ASO 滴度较成人高，因此只有在恢复期较急性期抗体滴度增高 2 倍以上认为有诊断意义 [5]。
5．感染 GAS 后，发生变态反应性疾病的几率？
在感染 GAS 后发生风湿热的几率为 0.3%～3%，时间在患病后 1～4 周 [6]，病因主要是咽峡炎，扁桃体炎，脓疱疮通常不引起风湿热 [5]。
引起急性肾小球肾炎的几率约为 0%～20%，咽峡炎，扁桃体炎所致者，前驱期约为 6～12 天，平均 10 天；皮肤感染引起者前驱期 2～4 周，平均 20 天 [6]。
6. 如何预防风湿热的发生？
风湿热的预防主要分为一级预防，二级预防。
一级预防：预防风湿热初发和复发，控制 GAS 咽炎，对初发者早期诊断并应用足量抗菌药物治疗；
二级预防：患过风湿热者，再次感染 GAS 时风湿热复发的可能性增大，需长期应用抗菌药物预防。
7. 如何进行风湿热的一级预防？
具体见表 1[7]，目前认为，有效预防急性风湿热的方法是肌注青霉素。
正规治疗结束后 2～7d 仍有症状、症状复发或继发风湿热且有复发高危因素的 GAS 咽炎患者，需再行咽拭子培养；
经合理治疗后仍携带 GAS 的无症状患者，不建议重复使用抗菌药物；
一个疗程结束后仍有症状的 GAS 携带者，可采用相同方案再次治疗，也可考虑其他口服制剂或肌注苄星青霉素 G (尤其是不能坚持口服治疗者)。
表 1 风湿热一级预防（治疗链球菌咽炎）
8. 如何进行风湿热的二级预防？
青霉素仍是二级预防的主要药物，对青霉素过敏者可用磺胺嘧啶、大环内酯类或氮杂内酯类替代 [7]，具体见表 2。
二级预防需持续抗菌治疗, 根据心脏受累情况, 末次感染后预防持续时问如下:
(1) 风湿热伴心脏炎及心脏病后遗症 (持久瓣膜病) 者，应持续预防 10 年或直至 40 岁后 (取时间较长者)；
(2) 风湿热伴心脏炎但无心脏病后遗症 (无瓣膜病) 者, 应持续预防 10 年或直至 21 岁后 (取时间较长者 )；
(3) 风湿热无心脏炎者, 应持续预防 5 年或直至 21 岁后 (取时间较长者) 。
表 2 风湿热二级预防（预防复发）
9．链球菌感染后反应性关节炎如何处理？
GAS 感染后引起尚不足满足风湿热标准的以急性关节炎为特征的综合征，关节炎一般侵犯大关节，非游走性，多在 GAS 感染后 10 天内出现症状，因部分患者可发生心瓣膜病，需要密切随访数月 [5]。也有专家认为，此类患者在观察期间应该进行二级预防。如果发生心脏炎则考虑发生急性风湿热，进行常规二级预防 [8]。
本文作者：内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院儿科 刘冲
参考文献
[1] 李凡, 徐志凯主编. 医学微生物学 [M], 第 8 版. 北京: 人民卫生出版社,2013:96-99.
[2] 薛新东主编. 儿科学 [M], 第 2 版. 北京: 人民卫生出版社,2013:204-206.
[3] Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis[J]. Circulation,2009,119(11):1541-1551.
[4] 中华医学会湿病学分会. 风湿热诊断和治疗指南 [J]. 中华风湿病学杂志,2011,15(7):483-486.
[5] 江载芳, 申昆玲, 沈颖主编. 诸福棠实用儿科学 [M], 第 8 版. 北京: 人民卫生出版社,2015: 1017-1022.
[6] 王卫平主编. 儿科学 [M], 第 8 版. 北京: 人民卫生出版社,2013:181,323.
[7] 宗文纳, 杨晓慧, 卢新政. 风湿热预防及急性链球菌咽炎诊治的专家共识 [J]. 心血管病学进展,2009,30(5):881-883.
[8] 美国儿科学会主编, 申昆玲主译. 儿科感染性疾病临床手册 [M], 第 29 版. 北京, 人民卫生出版社,2015：482-491.
