孕早期疤痕妊娠的一线治疗方案:人工流产术

2015-07-07 09:05 来源:丁香园 作者:liuyu
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疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy ,CSP)是非常少见的异位妊娠类型,指受精卵着床于既往子宫疤痕组织处,其病因尚未明确,主要是剖宫产手术对子宫内膜及肌层的损伤所致,除此之外原因还有切口裂伤、疤痕组织愈合不良及切口不完全愈合。近年来,由于剖宫产率增高,因此疤痕妊娠的发病率有增无减。

目前疤痕妊娠的治疗方案尚统一,常见方案分为五类:保守治疗、药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞和联合疗法。

最近,土耳其马尔丁妇幼保健院的 Ibrahim Polat 教授等进行了一项回顾性研究,结果显示对于疤痕妊娠 7-8 周,血 β-hCG 小于 17000mIU/ml,子宫疤痕厚度大于 2 mm 的孕妇,临床医生可以采用吸刮术作为一线治疗方案。文章最近发表在 The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine  上。Ibrahim Polat 教授等对 26 位疤痕妊娠孕妇的病例进行分析,并作出如下总结。

诊断标准:1、宫腔未见妊娠囊;2、宫颈管未见妊娠囊;3、子宫肌层缺损与既往剖宫产疤痕对应,疤痕处(子宫前壁)见妊娠物附着;4、妊娠物被子宫肌层及疤痕组织包绕,浸润膀胱。术前评估孕妇的血流动力学、阴道流血情况、超声结果、血β-hCG 水平。

且根据 Vial 的疤痕妊娠分型可分为两型,I 型为内生型,II 型为外生型,后者需终止妊娠。曾有两例病案报道瘢痕妊娠至孕晚期顺利活产,但大部分患者至妊娠中期发生子宫破裂,需急诊行子宫切除术。Li 等曾采用肌注甲氨蝶呤 100 mg 方案治疗疤痕妊娠,成功率为 38.5%。关于瘢痕厚度,目前尚无界值,Weilin  和 Li  教授的研究显示,疤痕厚度大于 3 mm 不发生并发症。

操作过程:不论有无胎心搏动,均在超声引导下行吸刮术。对于吸刮术后反复持续阴道出血者可予以宫内留置 16  或 18 F 规格的 Foley  球囊,球囊内注入 10–20 ml 盐水压迫伤口(正常未妊娠的女性宫腔体积为 5 ml,应根据孕周大小选择盐水量),球囊末端负重牵引 24 小时。术后超声显示孕囊消失、阴道无活动性出血、无需行经腹手术或子宫切除、血β-hCG 持续下降提示手术成功。

在这 26 位疤痕妊娠的患者中,14 位 I 型 CSP,12 位 II 型 CSP。孕妇的平均年龄为 33.4 岁( 19–41 岁 ),既往剖宫产次数平均 2.2 次(1-4 次),平均孕周 47.4 天,单纯吸刮术即成功处理的孕周为 47±6 天。7 位孕妇妊娠囊中未见胚芽,12 位可见胎心搏动。通过 CRL 估算孕周,未见胚芽的根据末次月经推算孕周。孕妇的平均疤痕厚度为 2.9 mm ,血β-hCG  平均为 26981±28.997 mIU/ml。

妊娠疤痕.jpg
图 1. (a)I 型 CSP,(b)II 型 CSP,GS 表示妊娠囊,B 表示膀胱,虚线表示子宫内膜,星号表示宫腔积液,(c)箭头显示疤痕组织(吸刮术后),(d)可见外生型妊娠囊凸向膀胱

共对 19 位孕妇采用吸刮术作为一线治疗方案,术后 4 位需放置球囊止血,24 小时后拔除球囊,2 位仍大量出血,其中一位行疤痕切除术,另一位行全子宫切除术,1/3 孕妇术后血 β-hCG  持续不降,予以肌注甲氨蝶呤 (50 mg/m2)。3 位孕妇血 β-hCG 大于 17000 mIU/ml,1 位疤痕厚度仅 1.2 mm,予以孕囊内注射 50 mg 甲氨蝶呤,随访过程中发现 3 位出现阴道流血,予以吸刮术。术后血 β-hCG 转阴需 23.38±13.61  天 (10–57  天),除外行子宫切除者,均恢复正常月经周期。

综上所述,早期诊断是处理疤痕妊娠的关键措施;血流动力学异常及持续阴道出血者应急诊行手术治疗,疤痕妊娠 7-8 周,血β-hCG 小于 17000 mIU/ml,子宫疤痕厚度大于 2 mm 的孕妇可以采用吸刮术作为一线治疗方案;血 β-hCG 大于 17000  mIU/ml,子宫疤痕厚度小于 2 mm 的孕妇应用甲氨蝶呤肌注辅助刮宫术。

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编辑: 刘宇

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