2017 年 4 月 12 日，由默克公司支持的「心桥计划——中国心血管领域医院交流互访项目」哈尔滨站于哈尔滨医科大学附属第二医院成功召开。来访医生观摩学习了哈医大二院的查房过程，参观胸痛中心、导管室、CCU 等，并就一些典型病例进行了分享交流，下面为您带来精彩内容。
病例 1：肾病综合征急性心梗一例
分享者：内蒙古自治区人民医院 刘喜医生
患者为男性，31 岁。主因「突发胸痛 3 小时」于凌晨入院。否认高血压、糖尿病史，入院前有 2 天腹泻史。既往吸烟史：5 支/天，约 5 年。父亲于 54 岁时因急性心梗死亡。GRACE 评分 36 分，入院后 6 个月死亡率 0.4%。
入院时心电图如下：
初步诊断为急性心肌梗死，冠脉造影显示下壁、正后壁急性心肌梗死，行 PCI。术中冠脉内给予替罗非班 600 μg，重组人尿激酶原 100 万 IU，以及先后给予硝普钠 200 μg 共 3 次。术中补液 0.9% 氯化钠约 2000 mL。
结束手术后返回 CCU 病房，患者诉胸痛缓解，有胸闷不适，查体：平卧位血压 100/62 mmHg，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心音低，心率 80 bpm，未闻及明显病理性杂音，腹软，双下肢轻度浮肿。
术后心电图如下：
术后给予拜阿司匹林肠溶片 100 mg qd，硫酸氢氯吡格雷片 75 mg qd，瑞舒伐他汀钙 20 mg qd，螺内酯 20 mg qd，卡托普利 6.25 mg bid，比索洛尔 1.25 mg bid，替罗非班 6 mL/h（50 μg/mL）泵入，依诺肝素 0.6 mL q12 h，泮托拉唑 40 mg 静滴 qd，并继续补液。
术后当天中午，患者出现憋气症状加重，查体听诊肺部出现湿性啰音，考虑急性心衰，给予对症处理。考虑患者情况，怀疑再发心梗或合并机械并发症，然多次复查心肌酶及心电图无再梗证据。追问病史，患者诉双下肢水肿有 1 月余，辅助检查提示符合肾病综合症诊断标准，即：血白蛋白低于 30 g/L，尿蛋白大于 3.5 g/d，水肿，血脂升高。
修正诊断为：肾病综合征；急性下壁、正后壁心肌梗死；冠脉支架植入术后急性心力衰竭；心功能 IV 级（NYHA）；低蛋白血症。
抗栓治疗给予替罗非班维持 60 h，低分子肝素用至术后第七天，联合拜阿司匹林肠溶片 100 mg qd、硫酸氢氯吡格雷片 75 mg qd。抗心衰方面给予新活素，间断低分子右旋糖酐静滴，联合口服利尿剂；5 天后患者心衰症状完全消失。
肾内科会诊考虑患者为 31 岁男性，微小病变型肾病可能性大。因患者为急性心梗、急性心衰，加之此型肾病有自愈可能，建议暂观察，2 周复查尿蛋白定量、血白蛋白。出院带药：拜阿司匹林肠溶片 100 mg qd，硫酸氢氯吡格雷片 150 mg qd，瑞舒伐他汀钙 20 mg qd，螺内酯 20 mg bid，卡托普利 12.5 mg bid，比索洛尔 2.5 mg qd。
2 周后随访，患者血白蛋白上升（25 g/L），尿蛋白下降（3.375 g/d）。调整用药为：
拜阿司匹林肠溶片 100 mg qd，波立维 75 mg qd，瑞舒伐他汀钙 10 mg qd，贝那普利 5 mg qd，比索洛尔 2.5 mg qd。
体会：年轻急性心肌梗死、高血栓负荷患者，应考虑除斑块破裂导致急性冠脉闭塞以外的其他可能原因。
专家点评（内蒙古自治区人民医院 赵兴胜教授）：
急性心肌梗死后急性心力衰竭是临床中常见的问题，本例患者的情况可能为多因素造成，与患者心梗面积较大、缺乏预适应、低蛋白血症、补液过快等有关。此外，该患者血栓负荷高，虽然术前、术后给予了充分的抗血小板、抗凝治疗，术中也给予以了高选择性的溶栓药物，术后造影提示 TIMI 血流分级恢复，但缺血再灌注损伤以及微小血栓造成的微循环障碍不容忽视。
有研究表明急性心肌梗死后冠脉微血管阻塞的总体发生率高达 53%，STEMI 冠脉微血管阻塞的发生率是 NSTEMI 的两倍。恢复微血管功能是急性心肌梗死患者血运重建的重要目标。近年来，术中冠脉内注射硝普钠、维拉帕米、替罗非班、尼可地尔、硝酸甘油、腺苷等药物被广泛用于预防或处理无复流，并已被证明是安全有效的。这说明广大术者尤其是急诊介入术者已然意识到冠脉介入术中预防慢血流/无复流的重要性。
病例 2：冠心病冠合并脉微血管病变一例
分享者：哈尔滨医科大学附属第二医院 刘海霞医生
患者男，45 岁，主诉阵发性心前区疼痛 1 年，加重 2 个月。既往史：高血压史 2 年，最高血压 170/110 mmHg。否认糖尿病病史、吸烟史。入院查体：血压 130/90 mmHg，心率 60 bpm。实验室检查：T-CH 3.65 mmol/L，TG 1.36 mmol/L，HDL-C 1.12 mmol/L，LDL-C 2.01 mmol/L，血糖、心肌酶、肌钙蛋白均在正常范围。
入院心电图如下：
初步诊断为冠心病不稳定型心绞痛，高血压病 3 级（高危）。GRACE 评分入院 6 个月死亡率 0.8%；死亡+心梗率 8%。冠脉造影后行 PCI。出院用药：拜阿司匹林，硫酸氢氯吡格雷片，阿托伐他汀钙片，单硝酸异山梨酯缓释胶囊，富马酸比索洛尔片，培哚普利片，硝苯地平控释片。
患者约 10 个月后再次入院，诉仍有心前区疼痛。入院查体：血压 132/78 mmHg，心率 62bpm。
心电图如下：
冠脉造影显示：前降支近段最狭窄处约 50%，回旋支原支架通畅；右冠脉原支架通畅，右冠脉近段最狭窄处约 60%，右冠脉远段狭窄约 50%。右冠脉 OCT 检查结果示：可见纤维斑块，原支架通畅，内皮覆盖良好。冠脉内推注硝酸甘油后造影，血流 TIMI3 级。
怀疑冠脉微血管病变，测量微循环阻力指数（IMR），结果为 32。故调整用药，增加尼可地尔 5 mg Tid。
专家点评（内蒙古自治区人民医院 白原教授）：
该病例真实反映了一个临床上常见的问题：患者的血管狭窄已经解除，或者狭窄并未达到需要通过 PCI 解决的程度，为什么还会有胸闷、胸痛等症状？是患者太「矫情」亦或是心理问题？该病例提醒我们，临床上相当一部分患者的不适症状可能由冠脉微血管病变（CMVD）引起。
将缺血等同于狭窄是过度简单化的概念。临床上有心肌缺血的症状和客观证据，但冠脉造影管腔没有明显狭窄（冠脉狭窄＜50%）的为非阻塞性冠心病。该类患者曾经被诊断为 X 综合征或者心脏神经症。随着冠脉造影的普及，非阻塞性冠心病的占比越来越高。CMVD 是非阻塞性冠心病的主要机制之一，其可以单独存在，也可以和阻塞性冠脉病变并存。
CMVD 是导致冠心病的基本机制，并且会增加患者心血管不良事件的发生风险。临床上正确识别 CMVD，并积极改善冠脉微血管功能对患者意义重大。
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