严重颅脑创伤患者在手术清除血肿、坏死脑组织后往往需先行去骨瓣减压术，而后择期修补缺损的颅骨。目前关于行颅骨修补术的时机仍争论不休：
有人建议去骨瓣减压术后 6 个月时行修补术，因此此时患者脑外伤病情基本稳定、出现感染等并发症的风险低；
然而，也有人认为，颅骨修补还可以改善局部脑组织的血供和代谢，提高患者的神经认知功能，因此从促进患者神经功能恢复的角度来看，越早修补越好。
近期，印度医学科学研究所 Songara 等，对颅脑创伤后颅骨修补的时机及其改善神经认知功能的具体机制进行了研究，结果发表在了 World Neurosurgery 杂志上。
研究中纳入了 16 例颅脑创伤后需行颅骨修补的患者，根据去骨瓣减压术后至颅骨修补的时间不同，将 6 例患者纳入早期组（修补时间在 3 个月内），10 例患者纳入晚期组（修补时间迟于 3 个月）。
在颅骨修补前后，分别评估患者的 GCS 评分，GOS 评分及 MMSE 评分，并应用放射影像学技术分析患者的脑血流改变。
图 1 A，CT 显示颅骨修补术前颅骨的缺损和术后骨瓣覆盖缺损处；B，术中可见颅骨缺损及用修补材料替代骨瓣
研究结果表明，共有 5 例患者术后出现了并发症，均发生在晚期组患者中，2 例发展成了脑积水，2 例癫痫发作，1 例术区损伤；而早期组患者中未观察到相关并发症的发生；另外，观察到骨窗下沉患者发生神经功能缺失多于骨窗平坦的患者。
图 2 A，术前 CT 灌注成像；B, 术后 CT 灌注成像
无论是早期组还是晚期组，颅骨修补术后 1 个月，GCS 评分均明显改善；同时，GOS 评分和 MMSE 评分也得到改善，但是，早期组患者的 MMSE 评分相比晚期组而言，具有更加理想的改善。
从影像学技术分析发现，早期组和晚期组患者中，手术前手术侧局部脑组织的血流量低于对侧，而手术后，不仅手术侧脑组织血流量得以增加，对侧脑组织的血流量也增多。
表 1 不同的颅骨修补时机对患者精神状态及脑血流的影响
观察指标 | 早期组 | 晚期组 |
GCS | ||
术前 | 14±0.632 | 12.9±2.02 |
术后 1 周 | 14.5±0.548 | 13.5±1.78 |
术后 1 月 | 15 | 14.2 |
GOS | ||
术前 | 3.66±0.516 | 3.2±0.789 |
术后 1 周 | 4.16±0.408 | 3.7±1.06 |
术后 1 月 | 4.83±0.408 | 4.1±1.10 |
MMSE | ||
术前 | 18.66±3.55 | 15.125±7.91 |
术后 1 周 | 22.16±1.94 | 20±9.37 |
术后 1 月 | 25.83±2.13 | 25.375±11.4 |
手术侧 | ||
术前脑血流体积 | 1.78±0.12 | 1.7±0.48 |
术后脑血流体积 | 2.06±0.25 | 2.28±0.37 |
术前脑血流量 | 40.21±3.25 | 40.36±12.5 |
术后脑血流量 | 47.78±6.98 | 51.25±5.97 |
术前平均通过时间 | 2.66±0.20 | 3.42±0.73 |
术后平均通过时间 | 2.03±0.28 | 2.12±0.14 |
手术对侧 | ||
术前脑血流体积 | 1.91±0.15 | 2.14±0.74 |
术后脑血流体积 | 2.16±0.16 | 2.15±0.37 |
术前脑血流量 | 46.03±5.91 | 56.3±17.4 |
术后脑血流量 | 55.45±4.90 | 58.45±9.20 |
术前平均通过时间 | 2.41±0.24 | 3.04±0.25 |
术后平均通过时间 | 1.8±0.21 | 1.98±0.16 |
推测脑血流量的变化可能就是颅骨修补术后患者认知功能改善的原因，但还需要大样本的临床研究证实。
最后作者指出，晚期组患者之所以会发生诸多并发症，跟大骨瓣减压术后骨窗下沉引起脑脊液循环改变、脑组织血供不足、神经功能退化相关。而早期进行颅骨修补，可以改善脑组织血供、稳定脑脊液循环，并对改善脑水肿也有一定的帮助。
因此，作者建议：对脑外伤去骨瓣减压术后的患者，在病情允许的情况下应尽早修补缺损的颅骨。
