上期菜鸟医生系列之「结直肠息肉病理示高级别上皮内瘤变 需根治性手术吗？」发布之后，马上就有人留言问作者，内镜下病灶直径<3 cm 的胃的高级别上皮内瘤变（HGIN）的处理是否同结直肠 HGIN 一样呢?
答案是否定的。
总体来说，胃癌的恶性程度更高，预后更差。因此，胃 HGIN 治疗与结直肠 HGIN 治疗不同，应持更为积极的态度。以下，作者根据文献和朱煜医生的指导，整理、总结出详细、合理的解答和指导。
背景知识
胃肠道上皮内瘤变（GIN）是指胃肠道黏膜上皮排列紊乱、正常细胞极性丧失、细胞核不规则深染、核浆比例增高和核分裂活性增加的病变，分为低级别和高级别。
HGIN 是指结构和细胞学异常扩展到上皮的上半部乃至全层，相当于重度异型增生和原位癌，是具有恶性特征的黏膜病变，但无黏膜固有层的浸润。但高级别上皮内瘤变的形态学具有某些浸润性癌的一些相同或相似的遗传学异常，因此，其极有可能发展为浸润癌。有报道，HGIN 消退占 0~16%，持续占 14%~58%，而有 25%~85% 进展为浸润性癌 [1]。
专科解析
1. 内镜活检胃黏膜 HGIN 需积极治疗
HGIN 与胃癌关系极为密切，其中部分可由 HGIN 演变成胃癌，另一部分本身已为浸润性癌，仅仅因为活检取材深度欠佳或靶点偏离癌灶造成诊断误差。
尽管已经强调多点活检，但实际行胃镜活检时，由于活检深度有限，往往达不到固有层，对于固有层是否有肿瘤细胞浸润无法判断；
而且对于早期胃癌，病灶往往属于小区多灶性，内镜下黏膜活检组织量少，取检部位有限，难以对整个病变进行准确评估，很难排除其与癌同时并存的可能性 [2-4]。
国外研究发现，一些黏膜活检标本病理诊断为 HGIN，3 个月内进展为浸润性癌，提示最初活检时癌与 HGIEN 可能已经并存 [2]。
国内研究也认为，镜胃黏膜活检病理诊断胃 HGIN 患者，不乏浸润型胃癌甚至进展期胃癌，应根据具体情况，积极进行内镜下治疗或外科干预 [3-4]。
还有研究进一步发现，对于活检病理提示 HGIN 的胃黏膜病灶，如直径 ≥ 2 cm 或表面黏膜有溃疡，需警惕活检漏诊癌变的可能。
史向军等则发现，HGIN 病灶直径大于或等于 3 cm、伴有溃疡、具有典型低分化癌特点多提示术后病理为癌性，且多为进展期癌，易伴发淋巴结转移 [5]。
综上，目前大部分学者认为，应该对胃 HGIN 患者积极采取治疗方式。
2. 选择内镜下治疗，还是外科根治手术？
虽然胃 HGIN 患者应积极采取治疗方式，但是究竟应该采用内镜下治疗（包括内镜下粘膜切除术 EMR、内镜下粘膜剥除术 SED），还是外科根治手术，目前尚无统一标准和指南 [6]。
不过，目前已有研究表明，直径大于 2 cm、表面黏膜充血、凹陷型病灶、伴黏膜溃疡的 GIN 是存在癌变的预测因素 [7-8]。
然而，由于少数患者存在过度诊断、HGIN 患者存在自行消退或减轻的可能 [1]，而 HGIN 手术目的除了要根治切除病灶外，还要兼顾患者术后生活质量。所以，不主张所有 HGIN 患者均立即施行根治术。
因此，胃 HGIN 是选择内科治疗或外科治疗的交界点，对于 HGIN 的病灶进行精准的鉴别显得非常重要。
（1）首次内镜活检提示胃 HGIN 应再行多方面综合判断
不但需要再次进行内镜检查和活检，还需要用超声内镜评价病灶浸润的深度。
超声内镜是目前诊断肿瘤浸润深度最准确的手段，若提示病灶存在黏膜下等浸润表现，则首先考虑为浸润型胃癌而非 HGIN。
有条件者，甚至需要行腹部 CT 检查评估是否有胃周淋巴结转移。
（2）治疗策略选择
内镜治疗：适应于高或中分化、无溃疡、直径<2 cm 且无淋巴结转移者。应对切除的癌变组织进行病理检查，如切缘发现癌变或表浅型癌肿侵袭到粘膜下层，需追加手术治疗 [9]。
根治手术治疗：病灶较大较深、伴有溃疡、低分化或内镜检查认为可能存在淋巴结肿大，则不宜采用 ESD，而建议选择积极的根治性手术治疗 [5，10]
综上所述，胃 HGIN 诊治流程图如下所示：
图 1 胃 HGIN 诊治流程图（制图：陈新华、朱煜）
解答
回到该情景中，问清楚病人情况为：
57 岁男性患者，左上腹痛伴纳差 1 周。内镜检查报告：胃体下段大弯侧可见一大小约 1.5 cm 不规则黏膜隆起，表面凹陷，予以活检；余黏膜光滑，黏液少许，未见明显溃疡、出血（图 2）。
图 2 患者内镜检查报告
病理检查报告：（胃体）黏膜组织中见局灶腺上皮高级别上皮内瘤变，上皮分化良好，腺体分化成熟（图 3）。
图 3 患者活检病理检查报告
根据该流程图，目前的资料并不能决定采取何种治疗方式，需要进一步行内镜活检，同时做内镜超声检查，甚至腹部 CT。
如果胃镜超声提示无黏膜下等浸润、CT 提示无淋巴结转移，则行内镜治疗，再对切除的癌变组织进行病理检查，如切缘发现癌变或表浅型癌肿侵袭到粘膜下层，需追加手术治疗。
若胃镜超声提示有黏膜下等浸润，或 CT 提示有淋巴结转移，则可直接行根治性手术。
作者将于下期继续为读者推出菜鸟医生被问懵系列，用简短精练的总结和实例预防性为菜鸟医生化解尴尬时分，且听下回分解。
本篇特别鸣谢朱煜医生指导，解决了菜鸟医生和患者的疑惑。
参考文献
[1]Misdraji J，Lauwers GY. Gastric epitheliaI dysplasia.
[2]Misdmji J，Lauwers GY．Gastric epithelial dysplasia.
[3] 顾荣民，李 刚，文旭等. 胃高级别上皮内瘤变的临床处理.
[4] 姚佳，柴宝，王琳等. 活检病理为胃黏膜高级别上皮内瘤变漏诊癌变的风险因素分析.
[5] 史向军，杨结，汪昱等. 胃镜病理活检诊断高级别上皮内瘤变的临床探讨.
[6] 东兵，史荣亮，张紫平等．胃镜活检病理高级别上皮内瘤变的临床意义.
[7]Park DI，Rhee PL，Kim JE，et al．Risk factors suggesting malignant transformation of gastric adenoma： univarite and multivarite analysis.
[8]Jung SH，Chun WC，Lee KM，et al．Risk factors in maligant transformation of gastric epithelial neoplasia categorized by the review Vienna classification ：endoscopic，pathological，and immunophenotypic features.
[9] 第八版人卫内科学.
[10] 师英强．胃高级别上皮内瘤变新认识与正确处理.
本文由陈新华原创，首发于丁香园旗下微信公众号普外时间，感谢授权。
