1. 从 2 个真实病例谈起
（1）病例一
患儿男，1 个月，因「咳嗽、咳痰、气喘半月」外院就诊，无发热，混合喂养，家长自述每次哺乳，孩子都哭闹不止。
查体：体温 36.7℃，面部广泛湿疹，咽部无充血，扁桃体无肿大。两肺呼吸音粗糙，可闻及广泛痰鸣音、粗湿罗音。
辅助检查：血常规：血红蛋白 159 g/L，白细胞 10.5 x 109/L，中性粒细胞数 2.5 x 109/L，中性粒细胞比例 24.2%。淋巴细胞数 6.4 x 109/L，淋巴细胞比例 60.5%，嗜酸性粒细胞数 0.8 x 109/L ，嗜酸性粒细胞比例 7.9%，CRP 小于 0.5 g/L。胸片：肺纹理增粗，提示支气管肺炎，血常规、胸片见图。
外院诊治无好转，转至我院门诊就诊。
（2）病例二
患儿男，8 个月，因「咳嗽、咳痰、气喘 1 个半月」就诊。
患儿混合喂养，自发病以来，外院多次就诊，给予抗菌药物抗感染、雾化吸入等治疗，无好转。
查体：体温 36.7℃，神志清，精神好。头皮可见湿疹（见下图）。咽部无充血，扁桃体无肿大。两肺呼吸音粗糙，广泛痰鸣音和粗湿罗音。曾在外院行胸部 CT 行气道重建（见下图），后至我院门诊就诊。
你考虑什么？
2. 病情分析
近年来，这种病例门诊并不少见，多是出生 1～2 个月的患儿，医院反复诊断肺炎，给予胸片检查、抗菌药物等处理，病情却反复、迁延。
这 2 例患儿也是反复诊断肺炎，进行胸片检查、抗菌药物治疗等却无好转。什么原因？通过认真对患儿的病情进行归纳、分析，详细解读《中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议》，我们对这 2 例患儿做出诊断：牛奶蛋白过敏。
处理措施：（1）患儿系混合喂养，要求患儿母亲忌口，不吃牛奶、鱼虾等易导致过敏的食物；（2）更换奶粉为氨基酸特配奶粉；（3）给予抗过敏益生菌口服；（4）皮肤保湿，润肤乳液外用。
治疗效果：10 天后，患儿临床症状显著改善；半个月后，症状基本消失；1 个月后，未再出现临床症状，病情稳定；按照循证医学建议，给予规范疗程治疗 6 个月。目前 2 例患儿随访未反复，已经慢慢过渡到普通饮食。
其中第 1 例患儿在治疗 1 个月，症状消失，再次听信邻居所言，给予羊奶粉食用，1 周后，再次出现咳嗽、咳痰、气喘，肺部出现湿罗音，复诊后立即停用羊奶粉，之后症状慢慢消失。
回想 2 例患儿的临床表现：（1）第 1 例患儿，每次吃奶，都是边吃边哭，分析可能的原因是：孩子吃了奶，会导致不适，但又不得不吃，所以边吃边哭。经过治疗后，未再出现边吃边哭的情况。（2）第 2 例患儿，之前并没有过敏表现，为何到了 6 个多月时才出现过敏呢？经过询问，当时正是螃蟹上市的日子，患儿母亲进食了大量螃蟹，可能对母乳成分有影响，进而出现过敏。
3. 分析讨论
《中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议》中将牛奶蛋白过敏的临床表现分为轻～中度和重度。
具有 1 种或多种下列症状为轻～中度：① 胃肠道：反复反流、呕吐、腹泻、便秘（伴或不伴肛周皮疹）、便血；② 皮肤：湿疹样表现、红斑、风团、血管性水肿；③ 呼吸系统：非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息；④ 一般情况：持续肠痉挛（≥ 3 h/d,≥ 3 次/周，持续 ≥ 3 周）。
具有 1 种或多种下列症状为重度：① 胃肠道：由于拒食、腹泻、呕吐或反流造成生长障碍、中到大量的便血造成血红蛋白下降、蛋白丢失性肠病、内镜或组织学证实的肠病或溃疡性结肠炎；② 皮肤：严重渗出性湿疹样表现伴有生长障碍、低蛋白性贫血或缺铁性贫血；③呼吸系统：伴有呼吸困难的急性喉头水肿或支气管阻塞；④ 严重过敏反应：症状进展迅速、累及两个以上器官系统，尤其是心血管系统，出现血压下降及心律失常等表现，甚至过敏性休克。
其中轻～中度过敏对呼吸系统症状的描述为：可有非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息。
可见这 2 个病例误诊的原因：一是对奶蛋白过敏引起的呼吸道症状没有深刻的认识；二是惯性思维，呼吸道疾病发病率高，一旦患儿出现咳嗽、咳痰、喘息，习惯性首先考虑感染性疾病。
4. 一些建议
根据循证医学建议，以及临床上存在这类患儿误诊的现象，建议大家加强对牛奶蛋白过敏的认识，笔者总结了牛奶蛋白过敏在呼吸系统的表现，希望对大家有所帮助：
（1）普通配方奶粉、母乳、或者混合喂养；
（2）生后半个月左右出现临床症状，就诊年龄 1～3 个月大小，母乳喂养儿，如果母亲饮食出现改变，也可以在几个月大时候才出现临床症状；
（3）可以有「肺炎」样症状：咳嗽、咳痰、喘息，肺部湿罗音等；
（4）一般没有发热，血常规、CRP、PCT 等感染指标没有异常，不会有重症肺炎表现；
（5）抗感染治疗效果不好，但如果同时使用激素治疗，会有显著效果。但停药后，病情反复、病程长；
（6）可合并肺外表现：湿疹、腹胀、腹泻、呕吐、便秘、血便、腹痛（哭闹）等。
5. 笔者温馨提醒
诊断新生儿或者小婴儿肺炎时候，一定要先排除牛奶蛋白过敏。如果 2～3 月大患儿多次「肺炎」就诊，要当心牛奶蛋白过敏的可能。
本文作者：江苏省无锡市解放军第 101 医院儿科 曾昭成
参考文献
中华医学会儿科学分会免疫学组等，中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议 [J], 中华儿科杂志，2013，51(3):183-186.
