胆管癌是指源于肝内小胆管至胆总管下端的任何一段的癌肿，包括肝内小胆管、左右肝管、肝总管、胆总管及胆管末端的原发性肿瘤。根据部位将胆管癌分为肝内和肝外胆管癌，胆管癌发生的部位不同，临床表现也不尽相同。胆管癌最常见的症状是黄疸，可见于 90% 以上的患者。黄疸多呈进行性，常伴有瘙痒；少数呈波动性，但一般不会降至正常范围。消瘦、食欲不振、中上腹或右上腹疼痛也常见，还可以有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。并发胆道炎症时有畏寒、发热。大多数患者有肝大，扪及胆囊者不到半数。晚期出现胆汁性肝硬化、门静脉高压症。癌肿位于胆总管者，除黄疸外，其梗阻以上部位的胆管与肝内胆管均扩张，胆囊也肿大；如癌肿位于肝总管，则仅有黄疸、肝内胆管扩张外，无胆总管扩张，也无胆囊肿大；如癌肿位于一侧肝管，病侧肝内胆管扩张，无胆总管扩张，也无胆囊肿大；如癌肿位于胆囊管，则胆囊多数肿大，但一般无黄疸。

患者男性，65 岁，2009 年 3 月 29 日以「上腹隐痛 1 个月，加重 1 周」为主诉收入院。

现病史

患者 1 个月前无明显诱因间断出现上腹部胀痛不适，多于夜间入睡后疼醒，与饮食无关，非放射性，偶有心悸，无反酸、胃灼热、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血便血，自服药物（具体不详）可缓解，未经系统诊疗。1 周前患者上述症状加重，并伴有夜间反复发作性持续性胸骨后疼痛，服救心丹等药物不能缓解。于当地医院就诊，化验肝功能谷丙转氨酶 789U/L，给予保肝治疗效果不佳，仍有腹痛，为求系统诊疗收入院。患者入院时无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无发热及咳嗽咳痰，无胸痛心悸、头晕头痛，睡眠一般，大小便正常，无明显消瘦。

既往史

冠心病 20 年，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病，否认重大手术及外伤史。无饮酒史。

体格检查

体温 36. 5℃，脉搏 68 次/分，呼吸 18 次/分，血压 130/80 mmHg。神清语明，步入病房，自主体位，查体合作。周身皮肤黏膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音纯，心率 68 次/分，律齐，无杂音。腹平坦，腹壁柔软，剑突下及左上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，Murphy 征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/分。双下肢无水肿。

辅助检查

血常规：

白细胞 4. 1×109/L，中性粒细胞 65. 8%，红细胞 4. 0×1012/L，血红蛋白 125 g/L，血小板 156×109/L。

肝功能：

总蛋白 68. 2 g/L，清蛋白 35. 6 g/L，谷丙转氨酶 654U/L，谷草转氨酶 433U/L，胆红素 21. 2μmol/L，直接胆红素 10. 0μmol/L，间接胆红素 11. 2μmol/L。

心电图：

窦性心律，未见明显心肌缺血表现。

初步诊断

1. 腹痛待查；
2. 肝功能异常；
3. 冠心病。

患者肝功能异常，给予保肝降酶治疗，同时积极完善各项检查，明确肝损伤原因。首先要除外病毒性肝炎，化验提示甲、乙、丙、戊型肝炎病毒标志物均阴性，不支持病毒性肝炎。患者没有饮酒史和应用明确肝损伤药物史，酒精性肝病和药物性肝病的可能性可被排除，能不能是少见的自身免疫性肝病呢？我们进行了抗核抗体系列、风湿三项、血清免疫球蛋白测定等检查，结果均正常，除外自身免疫性肝病。

对于患者腹痛的原因，因患者既往有冠心病史，腹痛多于夜间发作，与饮食及活动无关，且入院前 1 周腹痛加重并伴有夜间反复发作性持续性胸骨后疼痛，故首先应排除冠心病心绞痛。其次，患者腹痛多于夜间发作，虽然没有明显的反酸、胃灼热等症状，但也应该注意除外胃及十二指肠溃疡等疾病所致腹痛。患者腹痛伴有剑突下和左上腹压痛，也应注意除外胰腺炎。

患者肝功能异常，同时伴有腹痛，能不能用同一个疾病来解释呢？进一步化验检查结果如下：

血清离子：钾 3. 49 mmol/L，钠 143. 1 mmol/L，氯 109. 7 mmol/L，钙 2. 15 mmol/L，镁 0. 91 mmol/L，磷 1. 12 mmol/L。

心肌酶谱：肌酸激酶 97U/L，肌酸激酶 MB 同工酶 9. 1U/L；肌钙蛋白 0. 03 μg/L。

血脂：甘油三酯 0. 90 mmol/L，胆固醇 4. 58 mmol/ L，低密度胆固醇 2. 50mmol/L，高密度胆固醇 1. 56 mmol/L。

血淀粉酶：120U/L；尿淀粉酶：400U/L；血清脂肪酶：160U/L。

肿瘤标志物：CEA：2. 82ng/ml，AFP：2. 47IU/ ml，CA199：667. 10U/ml，CA724：3. 38U/ml；CA199 显著升高。

胃镜：胃及十二指肠未见异常。

肺 CT：右肺上叶及双肺下叶炎症。

患者血淀粉酶及血脂肪酶轻度升高，结合患者腹痛病史，考虑患者存在急性胰腺炎，给予禁食水、抑制胃酸、抑制胰酶分泌及活性等治疗。CA199 显著升高，提示胰腺病变，为明确胰腺病变性质及肝功能异常原因，行全腹部增强 CT 检查。全腹部增强 CT 回报：肝内外胆管轻度扩张，胰腺颈部密度减低，其内胰管稍扩张，增强扫描强化程度低于周围，胰头周围、肠系膜根部见渗出影，肠系膜及腹膜后多发肿大淋巴结影。胆囊多发结石，胆囊炎。双侧胸腹膜裂孔疝。胰颈部改变考虑炎症，符合胰腺炎的表现。根据全腹部增强 CT 结果，考虑患者腹痛及肝功能异常均因急性胰腺炎所致，继续按照急性胰腺炎进行治疗。

治疗 3 天后患者腹痛稍好转，第 4 天夜间再次出现上腹部绞痛，难以忍受，无恶心呕吐，无胸闷气短。当时查体：生命体征正常，神志清楚，心肺未及异常；腹平坦，腹壁柔软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区无叩痛，胆囊区无压痛，Murphy 征阴性，肠鸣音 4 次/分。立即行心电图检查未见明显异常，急检尿淀粉酶 278U/L，血淀粉酶 55. 5U/L，血清脂肪酶 118. 53U/L，均较入院时好转。考虑腹痛为胆囊炎引起胆绞痛，予山莨菪碱 10 mg 肌注解痉止痛，继续抗炎治疗，2 小时后腹痛缓解。第 5 天患者再次于夜间出现右上腹疼痛，难以忍受，查体右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝区轻叩痛，Murphy 征阴性，急诊行彩超检查明确有无胆总管结石或胆囊穿孔等急症。彩超回报：胆囊泥沙样结石，注意胆囊炎症改变；肝内外胆管略增宽；脾门区结节，注意副脾或淋巴结；腹腔积液。再次给予山莨菪碱 10 mg 肌注止痛。次日发现患者巩膜黄染，考虑为急性胆囊炎、胆石症所致，给予保肝降黄疸治疗。

入院第 8 天，患者黄疸逐渐加重，出现皮肤黄染，复查肝功能，谷丙转氨酶 466U/L，谷草转氨酶 409U/L，总胆红素 167. 2μmol/L，直接胆红素 127. 8μmol/L，间接胆红素 39. 4μmol/L，碱性磷酸酶 621U/L。考虑患者黄疸逐渐加重与胰腺炎、胆囊炎病情不符，进一步完善了磁共振胆管造影 ( MRCP) 检查。MRCP 回报 (图 4-11) ：肝门部胆管狭窄，慢性胆管炎? 胆管癌待除外，建议监测肿瘤标志物，必要时 ERCP 检查；胆总管中下段狭窄，考虑慢性炎症所致可能性大；胆囊结石，胆囊炎。复查 CA199 大于 1200U/ml，较入院时进一步升高。结合患者腹痛、进行性黄疸，化验 CA199 进行性增高，MRCP 提示肝门部胆管狭窄，考虑胆管癌不能除外，请外科会诊，外科建议继续内科保守治疗，监测肝功能。

图 4-11　肝门部胆管、胆总管中下段狭窄

入院第 11 天夜内 23 时左右，患者出现上腹部持续性疼痛，逐渐加重，向双肩部放散，无恶心呕吐，不能平卧，疼痛剧烈不能忍受，伴发热、寒战。当时查体上腹部正中及偏右压痛、反跳痛阳性，伴肌紧张，肝区叩痛阳性，Murphy 征阴性。复查肝胆胰脾彩超，提示肝外胆道下段梗阻，胆囊壁水肿，腹腔积液。复查血常规、心肌酶谱、血尿淀粉酶及血清脂肪酶均正常。肝功能：总胆红素 289. 5μmol/L，直接胆红素 212. 4μmol/L，间接胆红素 77. 1μmol/L，碱性磷酸酶 846U/L。再次请外科会诊，诊断为「胆管癌、胆囊结石、急性胆囊炎」，考虑患者病变范围大，不适宜外科手术切除病变，建议保守治疗，如果梗阻性黄疸加重，可以行 PTCD 术减黄治疗。患者及家属拒绝继续治疗，要求出院，出院后黄疸进行性加重，2 个月后患者死亡。

进行性梗阻性黄疸是胆管癌的主要症状，常伴有皮肤瘙痒。少数患者黄疸开始有波动，以后进行性加深，若胆道完全梗阻时，则出现大便灰白、尿色深黄。腹痛不突出，可为最早出现的症状，多发生在出现黄疸之前，一般为中上腹或右上腹，腹痛于黄疸出现后不久可消失，易被忽略。癌肿晚期可因癌转移或侵及神经而引起持续性剧痛，多于夜间加重。此外，可有消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、消化不良等症状。贫血较多见。少数患者可出现胆管炎的表现，如寒战、发热等。胆道梗阻不解除，应用任何抗生素和退热药多无明显效果。呕血发生于胆管癌侵犯血管者，但胆道大出血者少见。中段、下段胆管癌患者表现为胆囊肿大，临床上可触及肿大的胆囊，但 Murphy 征可能阴性，而肝门部胆管癌尽管皮肤深度黄染，但胆囊不可触及；肿瘤侵犯或压迫门静脉，可造成门静脉高压致消化道出血；晚期患者可能并发肝肾综合征，出现尿少、无尿。

实验室检查主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常，多数为总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷胺酰转移酶均显著升高，而转氨酶一般只出现轻度异常，这种胆红素、转氨酶升高不平衡现象有助于与病毒性肝炎相鉴别。总肝管或胆总管的长期梗阻可导致脂溶性维生素的缺乏和凝血酶原时间延长。另外有癌性标志物泌入胆汁或血清，血清 CAl99 对诊断有一定帮助，特别是由原发性硬化性胆管炎演变的肝内胆管癌。CA199 诊断胆管癌的敏感性为 89%，特异性为 86%。

影像学检查的主要目的是诊断梗阻的部位、判断可能的病变性质和估计病变的范围以及和周围组织器官的关系。检查方法包括以下几种：①实时超声检查：对胆管梗阻的部位和程度诊断率高，对胆管扩张的检出率可达 95% 以上，为首选检查方法。通过常见的间接征象「受梗阻的整个肝段的胆管扩张」来证明胆道的梗阻状态，管径突然变细处可能是肿瘤所在部位。超声引导下细针穿刺抽吸活组织检查是一种简便、快捷、安全、有效的方法。②CT：可以提供与超声相似的效果和更为清晰的立体断层图像，CT 能较准确显示胆管扩张和梗阻部位、范围，对确定病变的性质比超声检查准确性高。三维的螺旋 CT 胆道成像（SCTC）有代替经皮穿肝胆道造影（PTC）、内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）检查的趋势。临床上通常将超声显像作为第一线检查方法，对需要进一步检查的病例再选用 CT 扫描。另外，腹部血管双源 CT 血管成像不仅可以直接检出肿瘤，同时对于胆管癌术前可切除性的评估和手术方式选择都有重要意义。③MRCP：可得到类似直接胆道造影的胆胰管图像。此图像不受梗阻部位的限制，是一种无创伤性的胆道显像技术。它可以详尽地显示肝内胆管树的全貌、肿瘤阻塞部位和范围、有无肝实质的侵犯或肝转移，是目前肝门部胆管癌理想的影像学检查手段。MRCP 比 PTC 更清晰，也可通过三维胆道成像（3D MRC）进行多方位不同角度扫描观察，弥补平面图上由于组织影像重叠遮盖所造成的不足，对梗阻部位的确诊率达 100%，对梗阻原因确诊率达 95. 8%，有助于与十二指肠乳头肿瘤、胰头癌相鉴别。④胆管造影：包括 PTC 和 ERCP。PTC 是胆管肿瘤诊断的基本手段，可清晰地显示肝内外胆管树的形态、分布和阻塞部位。虽然是侵袭性的检查，但仍然是诊断胆管癌较准确的方法，但是术后出血和胆汁从穿刺部位漏出是较常见和严重的并发症。对近端高位的肝门部胆管癌，由于左、右肝管交通常受阻，PTC 仅得到穿刺一侧梗阻以上胆管的影像。因此，为了得到完整的胆管树影像，应做双侧胆管穿刺。如果患者胆道完全梗阻，PTC 也只能显示梗阻以上的胆管，不能显示梗阻病变的长度和肿瘤远端的边界。ERCP 相对于 MRCP 检查是一种有创的检查，适用于胆管未完全阻塞的病例，可以从胆管远端显示梗阻部位，判断病变范围，目前除了可直接收集胆汁胆管癌脱落细胞外，其他诊断上的作用可基本被 MRCP 替代。ERCP 在胆管癌治疗上的作用更显重要，对晚期肿瘤的黄疸患者、一般情况差难以耐受手术或者需要行术前减黄的患者，ERCP 在通畅胆道引流、延长患者生存、改善生活质量上有着重要价值。

患者因肝功能异常、间断腹痛就诊，首先我们考虑患者是否为常见的胃十二指肠、胰腺疾病，在按照胆源性急性胰腺炎进行治疗过程中患者出现黄疸，并进行性加重，考虑黄疸为胆结石或恶性肿瘤所致。胆总管结石的特点是发作性部分性梗阻，伴有黄疸、腹痛、发热三联症；而恶性梗阻性黄疸一般来说为无痛性进行性黄疸。该患者在疾病的不同阶段先后出现腹痛、黄疸，伴发热，先按胆结石、胆囊炎症给予抗炎、保肝降黄治疗，但病情无缓解，黄疸进行性加重，结合 CA199 进行性升高、CT 和 MRCP 提示肝门部胆管狭窄，考虑为胆管癌，患者 2 个月后死亡，疾病进展也符合胆管癌的表现。

针对患者腹痛原因，应注意以下疾病：①心绞痛：患者既往有冠心病史，腹痛多于夜间发作，与饮食及活动无关，并伴有夜间反复发作性持续性胸骨后疼痛，应注意心绞痛发作，但患者入院后腹痛发作时心电图及心肌酶谱均未见异常，可除外此种病因。②消化性溃疡：虽然患者平时腹痛与进食无关，没有明显的反酸、胃灼热等症状，但也应该注意除外胃及十二指肠溃疡所致腹痛，入院后胃镜检查未见异常，可除外。③反流性食管炎：患者多有夜间腹痛，应注意是否合并不典型的反流性食管炎（病）的可能。④胆石症、胆囊炎：患者间断发作腹痛，查体上腹压痛，影像学提示胆结石、胆囊炎，似乎患者腹痛是胆结石、胆囊炎所致，但是经过抗炎对症治疗，患者腹痛无明显缓解，而且逐渐加重，伴有进行性黄疸，与胆囊炎病情不符。⑤急性胰腺炎：患者间断腹痛，曾经伴有左上腹压痛，化验血淀粉酶、血脂肪酶升高，腹部 CT 提示「胆囊结石、胆囊炎，胰腺颈部密度减低，其内胰管稍扩张，增强扫描强化程度低于周围，胰头周围、肠系膜根部见渗出影」。考虑诊断为胆源性急性胰腺炎，但是按照急性胰腺炎治疗后，患者腹痛虽一度缓解，但几天后再次反复发作，并伴有黄疸进行性加重，复查腹部超声提示明显的肝外胆管扩张，与胰腺炎的疾病进展、转归不符。⑥胆管癌：患者因肝功能转氨酶升高伴腹痛入院，与肝外胆管癌的常见临床表现不符，但是在住院过程中，患者腹痛反复发作且逐渐加重，并伴有进行性黄疸、CA199 进行性增高、MRCP 提示肝门部胆管癌不除外，整个疾病过程均符合胆管癌的病情进展。患者在出院 2 个月后死亡，也符合胆管癌的转归。

胆管癌的治疗主要采取手术治疗，以清除肿瘤和恢复胆管的畅通，同时可合并化疗及放疗。大多数不能进行手术治疗的患者可经内镜或经皮穿刺放置塑料或金属支架以缓解胆汁淤积及其所引起的症状。胆管癌预后差，不作任何手术和引流，多在做出诊断 3 个月内死亡。

1. 对于腹痛的患者，我们应首先考虑常见疾病，在常规检查未见明显异常时，应跳出常规的诊断思路，在诊治过程中密切观察患者的病情变化，及时抓住新的异常情况，有效地分析处置，尤其是对于腹痛伴黄疸的患者，病情持续 2 周以上仍未能明确者，应接受进一步影像学检查确诊。

2. 诊断肝外胆管癌特别是肝门部胆管癌时必须重视鉴别诊断的分析和获得组织学诊断的证实，特别是注意与肝门区的良性炎症狭窄、胰头癌、胆囊癌侵犯肝门区、肝细胞性肝癌胆管内侵犯而致的胆管内癌栓、肝门区的转移性癌等疾病相鉴别。

3. MRCP 可显示近乎 100% 的肝外胆管，90% 不扩张的肝内胆管也可沿肝外胆管向上追踪，85%～100% 可明确梗阻的部位。MRCP 可同时显示梗阻近端和远端的胆管，因此能计算梗阻的长度以及距离壶腹部的长度，便于手术计划的制订，优于 PTC 和 ERCP。MRI 常规的横断和冠状面扫描还可以提供肝及周围组织的受累情况。因此肝脏增强和 MRCP 是黄疸病因诊断的有效手段。