近端胃癌必须全胃切除吗？有没有一种方法可以保留远端胃？
虽然从世界范围内来看，胃癌的总体发病率呈下降趋势，但是在东亚国家，胃癌发病率仍然居高不下，但是在高发病率的驱使下，早期胃癌的筛出率也相应的得到提高。比如韩国，从 2002 年就已经实现了全国范围内的胃癌筛查。而正因为普遍的筛查，早期胃癌的发现从 1974 年的 15% 上升到了 2009 年的 58%，与此同时，腺癌占据胃癌总体的三分之一以上。
在外科手术需要考虑保留相应器官功能的时代下，根据最新的日本胃癌指南，对于早期胃癌，远端胃淋巴结转移几乎很少发生，因此日本胃癌指南建议近端胃 D1 淋巴结清扫术应该作为一种治疗手段供大家选择。以此为背景，近端胃切除术后双通道消化道重建方法应运而生。
该方法在基于传统的食管空肠吻合术的前提下，还需要胃空肠吻合以构建十二指肠路线，这个方法的提出一方面是为了使食物更好的通过，另一方面是为了减少回流以及吻合口狭窄。最终，该技术方法报道在 2016 年 1 月 11 日的 Journal of American college Surgeons 杂志上。
研究设计
该研究收纳了自 2014 年 8 月至 2015 年 9 月来自韩国延世大学卫生系统胃癌中心的共 16 位接受腔镜下双通道近端胃癌根治术患者。记录临床病理特征和手术疗效（人口资料、术中发现、病理报告、术后恢复细节）。
手术适应证：术前胃镜联合镜下活检定性为胃腺癌，并且通过术前内镜、内镜超声及 CT 诊断为 cT1N0M0，肿瘤位于胃上三分之一，满足这些条件可以使得近端胃癌根治术相对安全的完成。
手术禁忌证：术中腔镜探查发现 NO.5 和 NO.6 组淋巴结增大，这种情况下将改变原有计划而实行全胃切除；活动状态的十二指肠疾病，因为其将影响术后胃排空。
手术如何进行的？
1. 手术体位及戳卡位置
全麻下，患者头低脚高位（15°）。主刀医生和扶镜手站在患者右侧，一助站在患者左侧。在另外四个戳卡分别插在患者腹部左上象限（左上端口，5 mm）、右上象限（右上端口，5 mm）、左腹（左下端口，12 mm）和右腹（右下端口，12 mm）后，镜子通过脐部的戳卡口插入腹腔。具体的戳卡放置位置如图所示（如图 1）。
图 1 患者体位及戳卡空位置
2. 胃周淋巴结的清扫
一开始，首先需要探查 NO.5 和 NO.6 组淋巴结是否肿大或者存在转移，然后按照日本指南执行 D1 式淋巴清扫，主要包括 NO.1，2，3a，4sa，7，8a，9 和 11p 组淋巴结。在距离胃网膜弓约 4 cm 的胃结肠韧带中间入路切除部分大网膜。从网膜支分至远端逐渐游离胃网膜左血管，然后对胃脾韧带进行游离，继续向食管裂孔左侧进行游离，充分暴露胃短动静脉及第 NO.4sa 组淋巴结。
然后朝着胃网膜右动静脉二级和三级分支方向继续游离胃大网膜，在这个过程也可以将胃网膜右动静脉游离出来。游离小网模至右边的食管裂孔，从胃右动脉二级和三级分支远端方向分离胃右动脉。在确保远侧切缘后，在胃角水平通过一个线性吻合器将胃断开。然后将近端胃向左边牵拉，清扫肝总动脉周围的 NO.8a 和右侧的 NO.9 淋巴结，接着暴露胃左动脉并清扫第 No.7 组淋巴结，最后清扫左侧的第 NO.9 组和 NO.11p 组淋巴结。
3. 消化道重建
将食管逆时针旋转 90 度，然后使用一个线性吻合器从前壁到后壁部分切断食管，留下一个约 1 cm 长的切口用来通过右侧较低点，最后在食管裂孔区完全横断食管并在线性吻合器末端位置处保持不闭合食管（如图 2A）。在切除后，将标本放置在一个塑料粒，然后将装着标本的塑料袋放在右侧腹腔。
按照目前流行的侧侧吻合方式进行食管空肠吻合，不同于传统的手术操作，为了保证血供及消化道通常，在食管空肠吻合操作之前不分离空肠，也不分离空肠系膜。直视下识别空肠近端，拉向食管残端并确定吻合口张力是否过大，在这项操作中，吻合口距离 Treitz 韧带约 15～20 cm。
然后在空肠系膜边缘创建一个小孔。将一个 45 mm 的线形吻合器器放入空肠，然后通过左侧端口将该空肠拉到食管残端左侧，最后将吻合器放进食管开口处。在这些操作步骤之前，食管后壁及空肠系膜缘通过吻合器的牵拉变的十分接近（如图 2B），在这些操作之后，食管空肠的共同开口在右侧较低端口处通过一个线形吻合器关闭（如图 2B）。
在完成了食管空肠吻合后，接下来进行胃空肠吻合操作。在残胃大弯侧并距离食管空肠吻合口 20 cm 处创建一个小孔。然后通过左侧较低端口将一个 45 mm 的镜下线形吻合器放置在残胃及空肠之间，最后，残胃后壁及空肠系膜边缘通过吻合器几乎紧贴在一起（图 2D）。
两者之间的共同开口通过一个线性切割闭合器在右侧端口关闭（图 2E）。在离断 1 到 2 支边缘动脉之后，在距离食管空肠吻合约 3 cm 处，使用一个 45 mm 直线切割闭合器穿过右侧较低端口（图 2F）。
接下来，在胃空肠吻合下方 20 cm 处完成空肠空肠吻合。与之前相似，在空肠远端及近端系膜处传建一个共同的小孔，然后使用一个 45 mm 的线形吻合器器完成侧侧吻合，该空肠空肠吻合的共同入口通过一个 45 mm 的线性吻合器在右侧较低点关闭（如图 2 H）。术者的左手及助手的右手互相辅助，互相协调，沿着线形吻合器维持组织，直到将组织切割完成。
图 2A：将一个 45 mm 的线形吻合器器放入空肠食管之间；B：将空肠拉向食管左侧，将食管与空肠拉近；C：关闭食管空肠吻合共同开口；D：通过左侧较低端口将一个 45 mm 的镜下线形吻合器放置在残胃及空肠之间；E：关闭胃空肠吻合共同开口；F：在距离食管空肠吻合约 3 cm 处，使用一个 45 mm 直线切割闭合器穿过右侧较低端口；G：完成空肠空肠侧侧吻合；H：关闭共同开口
图 3 消化道重建效果图
主要研究结果
共 14 位男性患者和 2 位女性患者接受该术式，这些患者的平均 BMI（体重质量指数）是 22.3 kg/m2。所有患者术中均未转为开放，所有吻合（食管空肠吻合、胃空肠吻合及空肠空肠吻合）均在腔内操作下完成。在这些患者中，15 位患者食管空肠吻合术在腹腔内完成，另外 1 位患者食管空肠吻合在胸腔内完成，该患者食管胃结合部存在病变，因此必须选择较高水平去横断食管。
平均手术时间是 219.6±48.6 min，平均出血量是 101.5±71.6 mL，平均吻合时间（自食管横断开始到关闭肠系膜缺陷止）是 46.5±15.1 min。吻合器平均数量是 10.6±0.6。 平均平均住院时间、平均排气时间及平均进流食时间各自分别是 7.0±3.2，3.3±0.6，3.5±1.2 天。
平均清扫淋巴结数目是 40.4±12.6，近端和远端切缘的平均长度是 2.8±3.1 和 6.9±2.5 cm。术前经病理诊断为早期胃癌的有 13 个早期病例（12 个 T1N0M0 和 1 个 T1N1M0），另外 3 位诊断为进展期胃癌（1 例 T2N0M0 和 2 例 T2N2M0）。
没有患者死亡，也没有发现类似吻合口漏或者吻合口出血等与吻合相关的并发症。术后并发症率是 25%（16 位患者中 4 未出现术后并发症），其中 1 位患者发生了乳糜漏，但该患者经保守治疗后最终治愈，另外 3 位患者发生了肺部并发症，但这 4 位患者在接受了后期抗生素及胸腔穿刺治疗后均成功治愈了相关肺部并发症。
作者观点
对于近端胃癌患者，尽管全胃切除术是标准术式，但是近端胃癌根治术却可以应用于此类患者。因为保留的部分胃具有分泌胃酸和内因子的功能，此外也采用了十二指肠天然的解剖通路，因此从外科创伤、术后营养、术后贫血等方面来看，近端胃癌根治术非常值得使用。近端胃切除术后双通道消化道重建方法的有利点有以下几个方面：
第一：为了保证血供以及保证保证肠道通畅，不分离空肠系膜，仅在食管空肠吻合术后分离空肠，这种做法也产生了一些其它有利方面，比如准确测定了 Roux 分支空肠段的长度和更容易识别近端空肠。
第二：如果食道被完全横断，在食管残端留置一个钻孔用于创建一个入口是极为困难的，通常的做法是将食管拉回胸腔，但是对于残余食管的控制又极为困难。为了使得入口和食管残端的控制相对容易，我们仅部分切断食管，在食管后壁侧仅留下 1 cm 的长度。最后未切断区域的切缘同步产生了一个入口，与此同时还保证了食管支的原有位置。
最后，因为近端胃癌根治术的戳卡位置与全胃根治术是相似的，必要时，外科医生可以容易的转为全胃癌根治术。此外，戳卡的位置对于使用线性吻合器也提供了合适的角度，使得食管空肠吻合的共同入口更为容易的关闭。 因此，近端胃切除术后，使用线性吻合器完成体内双通道消化道重建技术使可行的并且安全的，值得临床参考。
