指南详解:上消化道异物的内镜下治疗(附最新指南)

2016-03-01 16:17 来源:丁香园 作者:sikongyinhe
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大家一定都有过被鱼刺卡喉的经历吧,还记得前段时间关于「天价取鱼刺」的新闻吗?从患者的角度而言,想当然地认为「取个鱼刺还用花那么多钱」其实也无可厚非,其实很多时候医患矛盾的产生都源于知识的不对等,而这也是困扰我们的千古难题。

话虽如此,不过误吞鱼刺真的是可大可小,严重者甚至可危及生命,花的钱多钱少也主要取决于鱼刺卡在什么位置,为此,笔者将结合最新的国内外上消化道异物诊治指南来向大家介绍,上消化道异物的内镜下治疗。

异物图片.jpg
图 1. 内镜钳取消化道异物(硬币)图片来源于(olympus-europa)

上消化道异物 80%~85% 发生于儿童,以鱼刺、硬币、电池、磁铁和玩具多见,6 月至 6 岁为高发年龄段,多数异物滞留于食管,以食管入口处多见,其次为胃和十二指肠。

并发症

异物导致的出血、梗阻、穿孔等并发症常发生于消化道狭窄和折返弯曲处。食管异物所致并发症发生率最高,与滞留时间成正相关。此外,不同异物并发症发生情况与严重程度各异,腐蚀性异物易使食管液化坏死、磁性异物可致消化道瘘管形成、尖锐异物穿孔发生率达 15%~35%。

诊治流程

那么,一个误吞异物的患者就诊后,应如何处理呢?先看下面的流程图。

上消化道异物治疗流程图.JPG
图 2. 上消化道异物治疗流程

根据上述流程图,多数异物可自然排出,难以自然排出者,如尖锐异物、腐蚀性异物及磁性异物等,可首选经内镜下取出,而当存在内镜治疗禁忌证时,如严重的心肺疾病、异物导致大量出血、异物导致严重感染或异物为毒品袋或内镜治疗失败,应选择外科手术。值得一提的是,由于取异物耗时长,尤其儿童,难以配合长时间的内镜操作,应在麻醉状态下进行。

内镜治疗器械

下方为大家罗列了内镜治疗常用的钳取器械和保护器械,请看图。

钳取器械.JPG
图 3. 上消化道异物内镜处理常用钳取器械;3A 为活检钳;3B 为鼠齿钳;3C 为鳄嘴钳;3D 为圈套器;3E 为取石网篮;3F 为取石网兜(图片来源于中国上消化道异物内镜处理专家共识意见)

保护器械.JPG
图 4. 上消化道异物内镜处理常用保护器械;4A 为外套管;4B 为保护罩;4C 为透明帽(图片来源于中国上消化道异物内镜处理专家共识意见)

具体治疗方法

ccvideo

(视频来源于 sciencedirect 网站)

上消化道异物取出术是个技术活儿,需要胆大心细,头脑灵活,好的内镜医师应能做到灵活应变,个体化治疗。

目前已有不少文献证实了应用导尿管可以巧妙取出儿童食管异物,常用的为Foley 管,具体操作方法:首先测量口/鼻至胃的距离,进行标记,随后将导尿管经口/鼻插至胃部,对胃内容物进行抽吸后将导尿管轻轻回拉数厘米至标记处,刚好使导管尖端位于贲门食管连接处的近端,按所需大小向Foley管导入端的隐性气囊充气,再轻轻回拉导尿管至接触异物后继续轻拉,直至导尿管将异物带出。必要时可在X线引导下进行上述操作。该方法主要用于取出儿童钝圆、扁平的食管异物如硬币。

Foley 导尿管.jpg
图 5. Foley导尿管示意图(图片来源于 xinghengedu 网站)

附:ESGE 最新指南推荐意见

欧洲胃肠内镜学会(ESGE)近期于 Endoscopy 杂志上发表了最新消化道异物相关指南,现为大家总结推荐要点如下:

1. 推荐基于病史和症状进行诊断评估,体格检查主要应包含患者的一般状况以评估是否发生并发症(强推荐,低质量证据);

2. 不推荐无并发症的非骨性食物嵌钝行放射学评估;推荐应用 X 线平片评估异物是否存在、异物的位置、大小、形状以及数量等(强推荐,低质量证据);

3. 推荐怀疑存在穿孔或其他并发症的所有可能需要外科手术的患者行 CT 检查(强推荐,低质量证据);

4. 不推荐行钡餐检查,因存在误吸或影响内镜视野的可能(强推荐,低质量证据);

5. 建议患者吞食钝圆或较小异物后无症状者,无需行内镜下取出(除外电池和磁铁);若可行,可于门诊治疗(强推荐,低质量证据); 

6. 对通过吞食毒品袋来藏匿毒品的患者,因存在袋子破裂、肠梗阻等问题,即使无症状,也不推荐行内镜下取出异物,推荐行外科手术(强推荐,低质量证据);

7. 推荐在完全性食管梗阻、尖锐异物或电池滞留于食管时最好 2 小时内行急诊内镜下治疗;未引起完全梗阻的其他食管异物最好 24 小时内行急诊内镜下治疗(强推荐,低质量证据);

8. 推荐食管食团嵌钝的治疗方法为将食团轻推入胃部;若无法成功,则考虑将食团取出(弱推荐,低质量证据);

9. 推荐在食团嵌钝的患者中,除治疗外,也应筛查潜在疾病,如病理学检查(强推荐,低质量证据);

10. 推荐胃内的尖锐异物、磁铁、电池以及长异物最好在 2 小时内行急诊内镜下治疗;推荐胃内中等大小的较钝异物应在 72 小时内行非急诊内镜下治疗(强推荐,低质量证据);

11. 推荐应用保护性器械以避免在取出尖锐异物时损伤食管、胃或咽部;高危患者应考虑行气管内插管麻醉以避免误吸(强推荐,低质量证据);

12. 推荐根据异物类型和位置选择合适的钳取装置(弱推荐,低质量证据);

13. 推荐内镜下成功取出异物后,患者可出院;若无法取出异物,推荐根据大小和类型进行个体化治疗(弱推荐,低质量证据)。

最后,给大家送上今年中华医学会消化内镜学分会编辑发布的最新指南,供大家学习。点击下载>>>《中国上消化道异物内镜处理专家共识意见 

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编辑: 罗妍

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