吗啡，作为 WHO 癌痛三阶梯治疗的主要药物之一，在癌痛治疗中得到广泛应用。其具有镇痛效能显著，使用方便，价格低廉，可获得性强等优点，多年来使无数癌痛患者的疼痛得到有效控制。可以说，到目前为止，仍然没有任何一种止痛药物能够取代吗啡在癌痛治疗中的地位。
临床中使用吗啡时，有多种给药途径可供选择，如静脉注射液、口服即释片剂、控/缓释制剂和口服溶液等。每一种给药途径都有一定的适应证和使用时机。对于口服片剂、控/缓释制剂以及口服溶液的临床应用，大家基本上没有什么异议，WHO 和国际上很多指南也推荐首选口服。
但是，对于不适合口服（如恶心呕吐严重、吞咽困难）或者需要快速处理爆发性疼痛时，吗啡注射液的优势可能更大。因此，吗啡注射液在临床上也有很大的需求。在河南省肿瘤医院疼痛科，每年吗啡注射液的用量至少在 5000 支以上。关于吗啡注射液的用法，我们来具体谈一谈。
吗啡肌注：不是不可以，而是不推荐
近期，丁香园肿瘤时间（微信号：oncolatdxy）曾发布文章《癌痛治疗，吗啡不推荐肌注》，引起了大家关于「吗啡能不能肌注」的讨论。在此，我也发表一下我的看法。
关于吗啡注射液的用法，说明书上是这么写的：
1. 皮下注射。成人常用量：一次 5～15 mg，一日 10～40 mg；极量：一次 20 mg，一日 60 mg。
2. 静脉注射。成人镇痛时常用量 5～10 mg；用作静脉全麻按体重不得超过 1 mg/kg，不够时加用作用时效短的本类镇痛药，以免苏醒迟延，术后发生血压下降和长时间呼吸抑制。
3. 手术后镇痛注入硬膜外间隙，成人自腰脊部位注入，一次极限 5 mg，胸脊部位应减为 2～3 mg。按一定的间隔可重复给药多次。注入蛛网膜下腔，一次 0.1～0.3 mg。原则上不再重复给药。
4. 对于重度癌痛病人，首次剂量范围较大，每日 3～6 次，以预防癌痛发生及充分缓解癌痛。
也就是说，说明书上关于吗啡的用法有四种：静脉、皮下、硬膜外间隙以及蛛网膜下腔，这是毫无疑问的。那么，据此就认为吗啡不能肌注吗？我认为，事实并不是这样。
让我们再仔细看看说明书中关于药代动力学的部分[1]：「本品皮下和肌内注射吸收迅速，皮下注射 30 分钟后即可吸收 60%，吸收后迅速分布至肺、肝、脾、肾等各组织。」
也就是说，说明书也表明吗啡是可以肌注的。同时，既往也曾有不少研究比较吗啡皮下注射和肌肉注射的药代动力学及药效学差异，并未得出阳性结果 [2,3,4,5,]。也就是说，并没有足够证据表明在药代动力学及药效学方面，吗啡皮下注射和肌肉注射哪一种方法更具优势。
故此，本人认为，吗啡不是不可以肌注，而是不推荐（这是有区别的，不推荐不代表不可以，而是说有更好的方案可以代替）。原因如下：
1. 吗啡脂溶性较好，皮下注射是注射在皮肤和肌肉之间，吸收较快；肌注与皮下注射疗效相当，药代动力学差异不明显。
2. 皮下注射局部刺激较轻，而肌肉注射导致的疼痛更明显，因此，皮下注射完全可以代替肌肉注射。
3. 药物说明书没有写明（万一有人较真，事情很麻烦）。
吗啡用量：不限于每日 60 mg
虽然吗啡说明书中关于用法用量写的是：「皮下注射。成人常用量：一次 5～15 mg，一日 10～40 mg；极量：一次 20 mg，一日 60 mg。静脉注射。成人镇痛时常用量 5～10 mg」。但不能据此就认为吗啡每日最大用量就只能是 60 mg。
因为在后面注意事项的第 2 条中写的很清楚：「根据 WHO《癌症疼痛三阶梯止痛治疗指导原则》中关于癌症疼痛治疗用药个体化的规定，癌症病人镇痛使用吗啡，应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量」。
也就是说，在用于癌痛时，吗啡可以根据病人情况超出这个限制的。这就是所谓「吗啡无极限」的来源依据之一。因此，如果你们医院的药剂师限制你给癌痛病人开具每日超出 60 mg 的吗啡注射液时，可以拿说明书和他据理力争。
长期镇痛：可选择自控镇痛
除了皮下和静脉间断给药外，对于不适合口服的癌痛病人，为达到长期镇痛效果，吗啡还可以通过皮下和静脉持续给药自控镇痛（PCA），这也是 NCCN 等指南推荐的癌痛镇痛方式之一。PCA 具有起效迅速、剂量精确、药物用量少的优点，对于不能口服的病人以及爆发性癌痛病人具有独特优势，近年来也得到了越来越广泛的应用。
缺点和不足：1. 需要特殊装置（电子自控镇痛泵，但价格不是很高，约几百块元）；2. 需要相应的简单培训才能更好掌握。
难治性疼痛：可采用蛛网膜下腔持续输注吗啡
由于吗啡等阿片类药物属于中枢性止痛药，所以，只有当吗啡到达大脑或脊髓才能起到最佳镇痛作用。理论上，静脉或皮下 100 mg 吗啡（相当于口服 300 mg）只有 1 mg 左右到达中枢起到镇痛作用，而剩下的 99 mg 与外周阿片受体结合，产生便秘、恶心呕吐等不良反应。
因此，对于大剂量吗啡控制效果不佳或者不良反应严重的癌痛病人，也可以采用蛛网膜下腔持续输注吗啡的方式进行镇痛。该方法具有创伤小，效果好（理论上 1 mg 就相当于口服 300 mg 的剂量）和不良反应轻微的特点，是难治性癌痛的重要治疗方案之一。
河南省肿瘤医院疼痛科近年来已经为近 200 例患者开展了这种微创镇痛治疗，取得了丰富的使用和管理经验。我们的数据表明，90% 以上的难治性癌痛病人，通过蛛网膜下腔持续输注吗啡后，疼痛得到明显缓解。
参考文献
1. 盐酸吗啡注射液说明书（2010 年 10 月 1 日修改）
2. Ronald A L, Docherty D, Broom J, et al. Subarachnoid local anesthetic block does not affect morphine absorption from paired intramuscular and subcutaneous injection sites in the elderly patient[J]. Anesthesia & Analgesia, 1993, 76(4):778.
3. Honarmand A, Safavihomami S. Analgesia after caesarian section: intermittent intramuscular morphine injection versus subcutaneous morphine boluses[C]// Iceis 2007 - Proceedings of the Ninth International Conference on Enterprise Information Systems, Volume Disi, Funchal, Madeira, Portugal, June. DBLP, 2007:268-273.
4. Cooper I M. Morphine for postoperative analgesia. A comparison of intramuscular and subcutaneous routes of administration.[J]. Anaesthesia & Intensive Care, 1996, 24(5):574-8.
5. Safavi M, Honarmand A. Postoperative analgesia after caesarean section: Intermittent intramuscular versus subcutaneous morphine boluses[J]. Acute Pain, 2007, 9(4):215-219.
本文作者：河南省肿瘤医院疼痛科 谢广伦
