编者按：在学习这篇文章时，我们可以了解到微创术式治疗漏斗胸的一些手术并发症以及其对患者生理和心理的影响。此外，本文作者还提到再次手术、杠杆的移动、反应性鸡胸以及移除杠杆的最佳时间，但是，这仅仅是一家之言，还有待循证医学的力证。
先看一张图：
一眼看过去，印象最深的是什么？不管其他人怎么说，对于医生，尤其是外科医生来说，感受最深的就是这位演员胸部的异常凹陷了吧，这是一例比较明显的漏斗胸。本文就与大家聊一聊关于漏斗胸的专业知识。
您如果能够回答以下问题，说明您已经掌握了本文所要讲的知识了，可以不再看正文。
四个问题
1. 微创治疗漏斗胸后，患者以及家属对于生活质量的评价如何？
A. 微创治疗漏斗胸术后，可消除 30% 的患者的症状
B. 多数患者并不相信手术能够改变患者的外貌
C. 患者与其家属对于修复效果的理解相左
D. 只有小部分患者会有持续性疼痛
E. 多数患者对于其胸部外貌感到「幸福」或者「很幸福」
2. 患者，女，21 岁，移除杠杆三个月后发现胸部进行性外凸畸形（反应性鸡胸）。患者移除杠杆时，胸部已恢复正常外貌，以下对于患者反应性鸡胸的认识哪个正确？
A. 反应性鸡胸与患者行微创漏斗胸矫正术无关
B. 患者杠杆移除后，反应性鸡胸畸形也会慢慢恢复
C. 密切随访，当患者畸形加重可采取干预措施，如杠杆存在时，早期移除或者行外部支撑
D. 所有发生反应性鸡胸的患者，其体内均有植入的杠杆
E. 过渡矫正漏斗胸是反应性鸡胸的高危因素
3. 患者，女，15 岁，微创漏斗胸矫正术后行门诊随访。患者及其家属对于手术结果十分满意。为保持良好的手术效果，减少并发症的发生，你将建议何时可以拔除杠杆？
A. 1 年后；B. 3 年后；C. 5 年后；D. 7 年后；E. 9 年后
4. 以下哪种因素会降低微创漏斗胸矫正术后复发的可能？
A：使用杠杆固定装置；B：使用胸腔镜辅助；C：使用金属线固定杠杆；D：Haller 指数高；E：女性
文章正文
来自美国梅奥诊所的 Gibreel 教授，近日在 Journal of the American College of Surgeons 杂志上发表了一篇关于微创漏斗胸矫正术的回顾性分析，提出一些较为新颖的观点，例如，减少再次手术的发生率的方式可有双侧肋骨缝合固定、提高术者经验以及胸腔镜辅助，体内留置的杠杆该何时拔除等一些问题，值得学习，一起来看下。
本文主要回顾了 1998 年到 2014 年，单中心行微创漏斗胸矫正术的病例。本文为回归性分析，通过邮件方式评估患者的生活质量问题。因杠杆移动或者杠杆移除后漏斗胸复发的进行再次手术，行逻辑回归分析。
本次研究共有 313 名患者，年龄大约在 15 岁。因杠杆移动需再次手术的共有 16 人（占 5%），研究人员发现使用金属线固定或者杠杆固定装置可增加再次手术的概率，而施行两侧肋骨缝合固定以及胸腔镜辅助会降低再次手术风险。此外，术者经验同样尤为重要，研究发现在术者前 50 例手术中，再次手术发生率较高（6%～26%），之后会稍好点（2%）。
本研究中，共有 101 例患者（32%）植入的杠杆发生了移动，10 例因复发行二次手术。移除杠杆可导致漏斗胸复发，其中复发的患者均较小（杠杆移除导致的复发为 14.1 ± 3.9 岁，其他原因复发的患者年龄为 18.4 ± 3.7 岁）。对于生活质量来说，145 例患者中， 99% 的患者表示满意或者很满意。
研究亮点
关于本文的几大亮点，概括如下：
1. 杠杆移动
杠杆移动是最早期的术后并发症，通常发生在术后几周内，术后两个月后，因杠杆周围形成的纤维包裹，一般不会发生移动。杠杆移动患者常需要二次手术，如果首次手术中使用双侧肋骨缝合固定以及胸腔镜辅助会大大的减少杠杆移动的发生率，其中胸腔镜的使用可以为术者提供可视化的视角，可减少术者盲穿时产生的焦虑，更有利于手术的进行。本文作者所在研究中心，较为经常使用双侧肋骨缝合固定的方式，将杠杆所在的肋骨使用长效可吸收缝线固定。
本文作者认为，因胸壁是一可以运动的结构，将杠杆缝合固定，可以其在胸壁在反复运动中保持原位，且具有一定的柔软性和强度。而金属丝固定以及杠杆固定器固定，这些固定方式固定强度太大，且形成了较多固定点，使得不能与胸壁的运动相符合，更容易造成杠杆移动。
2. 术者经验
术者的经验对于手术结果极为重要，一般来说大约实施 50 例手术才能较为熟练的掌握此种手术技巧。
3. 何时移除杠杆
在本中心，三分之一的患者选择移除杠杆，移除后复发的有 10 位患者，均接受二次手术，术后结果良好。如果杠杆移除的过早或者在患者年龄较小的时候移除，漏斗胸的复发概率会极大的提高，因此非危急的杠杆移动患者可不必行手术，须等到患者 18 岁或者至少杠杆在体内 4 年余。这可能是因为 18 岁以后，患者的胸腔成长的较为成熟。
4. 反应性鸡胸的形成
微创治疗漏斗胸术后可能会导致反应性鸡胸，但是一般症状较轻微，可行保守治疗，但病因学对其知之甚少。
5. 患者生活质量
漏斗胸对于患者及其家属来说不仅仅是一种生理上的异常，同时也可对心理造成一定的影响。有些患者反馈提到「有时」术后对于跑动会有一定的影响、容易累甚至有些疼痛。对于 96% 的患者对于胸部的重塑已达到「满意」（18%）或者「很满意」（79%）的状态，99% 的患者对于其胸部外貌感到「幸福」或者「很幸福」。同时，Lawson 教授的研究也表明，漏斗胸修复对于患者会产生积极的影响。
总的来说，本文说明了微创治疗漏斗胸可以取得一些很好的结果，同时本研究发现也有一些因素可以减少再次手术的发生率（比如，使用双侧肋骨缝合固定、提高术者经验以及胸腔镜辅助）。非紧急的杠杆移动患者可不必行手术，须等到患者 18 岁或者至少杠杆在体内 4 年余。
答案及解析
第一题
答案：E
解答：漏斗胸对于患者及其家属不仅仅在生理上，心理上也有着较大的影响。大约有三分之二的患者术后症状消失。据回访患者透露，一些患者「有时」会感觉跑动会有一定的影响（20%）、容易累（17%）甚至有些疼痛（47%）。总的来说，患者及其家属都能够理解长期的效果与低风险持续的不适。
第二题
答案：C
解答：微创漏斗胸矫正术后约有 2% 的患者会发生反应性鸡胸，具体的病因未明，但是放置的杠杆引起的组织的纤维增生可能与之有关，移除杠杆后，反应性鸡胸也可发生。早期确诊，密切随访对于患者极为重要，对于一小部分患者，可以考虑早期进行干预，比如早期拔除杠杆或行支撑术。
第三题
答案：C
解答：对于何时移除杠杆，争议一直不断。早期拔除杠杆会引起复发，在前 4 年里移除杠杆，复发的概率会大大升高，同时患者较年轻时，拔除杠杆也是复发的关键因素，本文的建议是建议 18 岁以后。
第四题
答案：B
解答：微创漏斗胸矫正术后复发率约为 10%，自从 2009 年胸腔镜辅助应用以来，已经大大的降低了二次手术率，多数术者认为，胸腔镜的可视化大大降低了术中发生并发症的危险，此外胸腔镜可视化的优点可为进点和出点，提供较好的参考，以保证杠杆固定良好。胸腔镜的众多优点也使得杠杆移动的概率较低了许多。金属丝固定和杠杆固定装置会增加二次手术的可能，而双侧肋骨缝合固定会降低风险。
