病例分享 [1]
患者男，47 岁，因「反复干咳 10 余年」入院。患者 10 年前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，咳嗽剧烈，无昼夜规律，无反酸、嗳气、胸骨后烧灼感；无鼻后滴流感、频繁清喉、咽痒、鼻痒等。多次胸部 X 线和 CT 检查均无异常。
诱导痰细胞学检查示嗜酸粒细胞 3%，故诊断为「嗜酸粒细胞性支气管炎」，予吸入氟替卡松气雾剂，口服泼尼松治疗，症状略改善，但很快又反复。因咳嗽严重，患者强烈要求入院检查。既往有颈椎病（神经根型）病史。入院诊断：慢性咳嗽待查；颈椎病 (神经根型)。
诊疗经过
入院后查：诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例 0%。多次痰找抗酸杆菌（-），痰结核抗体测定（-）。血清总 IgE 18.5kU/L。X 线胸片未见异常。尘螨等 12 种常见变应原皮肤点刺试验（-）。胸部 CT 示右下肺外基底段局部胸膜增厚，鼻窦 CT 副鼻窦未见异常。
纤维支气管镜检查鼻、咽、喉部及气管、支气管均未见异常。肺通气功能正常，组织胺激发试验（-）。由于患者有长期的颈椎病 (神经根型) 病史，住院期间常出现颈肩部疼痛、颈部活动受限及颈部肌肉僵硬，有时出现右上肢麻木等症状，进行颈部磁共振检查示：颈 5-6、颈 6-7 椎间盘向后中央偏右侧突出，右侧相应神经根受压。
颈部正侧位及左右斜张口位 X 线片提示颈椎轻度退行性病变、颈 4-5 椎间盘病损、环关节间隙不对称、呈左宽右窄、环椎轻度向左偏移。入院后按照慢性咳嗽的诊断程序进行相关检查，但所有检查完成后仍未能明确诊断。考虑是否精神因素，请精神科会诊，进行常规测定后分析患者咳嗽可能与躯体障碍有关，但治疗后咳嗽症状仍未好转。
因此推测患者慢性咳嗽可能与颈椎病神经压迫有关。请骨科会诊后，对患者进行颈 5-6、颈 6-7 椎间盘摘除术及钢钉内固定术。患者于术后第 2 天干咳症状显著缓解，1 周后症状完全消失，术后随访 1 年咳嗽症状未再复发。
这些原因引起慢性咳嗽
咳嗽是呼吸科门诊病人最常见的主诉，指南中将咳嗽时间超过 8 周，胸部 X 线无明显肺部疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽［2］。国外数据显示，病程＞8 周的慢性咳嗽发病率高达 12%。引起慢性咳嗽的原因很多，常见的有鼻炎/鼻窦炎、胃食管反流等，少见的原因有扁桃体肥大、外耳道耵聍、心律失常等，这些咳嗽病因的病变部位有一个共同特点，均位于迷走神经支配的范围，即均有咳嗽感受器的分布。
本例患者在长达 10 年的慢性咳嗽诊治过程中，均未能明确病因诊断，主要原因是诊断思路仅局限于慢性咳嗽的常见病因方面；其次目前临床医生对颈椎病可能导致慢性咳嗽尚缺乏认识和经验。目前国内相关的报道较少。颈椎病引起咳嗽的机制尚不明确。无论何种病变引起的咳嗽均是咳嗽感受器受到刺激后，神经冲动经迷走神经传入延髓，触发咳嗽动作。
有研究指出，咳嗽感受器不仅存在于咽喉、气管、支气管等呼吸系统部位，副鼻窦、外耳道、食管、胸膜、心包等部位也有咳嗽感受器的分布。因此，上述系统或部位的病变均有可能产生咳嗽症状。
过度频繁、剧烈的咳嗽是慢性咳嗽的共同特征，他们常常表现为对刺激反应异常增高的不适当咳嗽，引起这些异常咳嗽的刺激可能是无害的或仅是轻微的刺激。这种咳嗽敏感性的增高，可能是慢性咳嗽患者症状持续存在的基础 [3]。
慢性咳嗽 [4] | 病史 | 临床表现 | 辅助检查 | 治疗 |
吸烟相关咳嗽 | 吸烟史 | 典型咳嗽时有痰，＞3 个月/年，持续＞1 年。 | 戒烟，脱离其他可能刺激。 | |
ACEI 咳嗽 | ACEI 用药史 | 喉痒、持续性干咳、夜间加重。 | 停用 ACEI 药物，用其他药物代替。 | |
咳嗽变异性哮喘（CVA） | 哮喘史 | 以咳嗽为唯一或主要临床症状，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。多表现为刺激性干咳，有明显季节性，在感冒或剧烈运动或吸入冷空气后发作，常伴明显夜间刺激性咳嗽。 | 支气管激发试验阳性或呼气峰流速日间变异率＞20%，或支气管舒张试验阳性； X 线胸片正常。 | 常规止咳药及抗生素治疗作用不明显。支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。 |
嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB） | 刺激性干咳或感染后咳嗽伴少量黏痰。 | 痰嗜酸性粒细胞计数增高； X 线胸片正常； 肺通气功能正常，气道高反应性阴性，呼气峰流速日间变异率正常。 | 口服或吸入糖皮质激素有效，哮喘用支气管扩张剂。 | |
上气道咳嗽综合征 （UACS） | 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。 | 发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，伴或不伴鼻后滴流或咽后壁黏液附着感。 | 鼻窦 X 线或 CT 扫描，鼻检查和涂片，喉镜，纤维内镜，过敏性鼻炎过敏性检测。 | 避免环境和抗原刺激，针对性治疗引起咳嗽的鼻炎等原发疾病，咳嗽症状缓解。 |
胃食管反流性咳嗽（GERC） | 明显与进食有关。 | 餐后咳嗽，进食咳嗽，以白天咳嗽为主。胃灼热，烧心，泛酸，夜间咳醒，腹胀，咳嗽可以是唯一表现。 | 食管钡餐 X 线造影，内窥镜检查，食管压力测定，24 h 食管 pH 监测。 | 减肥，高枕卧位，睡前 2 h 禁食，常选用 H2 拮抗剂或质子泵抑制剂联合胃动力药。 |
感染后咳嗽 | 呼吸道感染后 | 急性症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰 | X 线胸片检查无异常； 肺通气功能正常。 | 治疗主要以对症治疗为主，通常不使用抗生素。常首选抗组胺和中枢镇咳药物，其次吸入或口服激素抗炎治疗。但这些治疗方法只对部分患者有效，停药后咳嗽易复发。 |
慢性支气管炎 | 吸烟，多年病史 | 呼吸困难，痰量较多。 | 肺功能：气流阻塞可逆性小，CO 弥散量正常或降低；胸片显「脏肺」。 | 急性发作期及慢性迁延期的治疗以控制感染、祛痰为主，喘息型加用平喘药和氧疗。 |
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAHS） | 多发生在肥胖和打鼾者，慢性咳嗽可作为 OSAHS 的主要或唯一临床症状，多为干咳，夜间睡眠状态下常咳醒，但总体呈日重夜轻规律。 | 多导睡眠图进行整夜检测。 | 控制体重、减肥、戒烟酒； nCPAP； 外科治疗。 |
参考资料
1. 曾运祥，谢展鸿，等. 以慢性咳嗽为主要表现的颈椎病 1 例 [J]. 中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）：471-472.
2. 中华医学会 2015 咳嗽诊断治疗指南．
3. 陈如冲，刘春丽，罗炜，等. 慢性咳嗽常见病因之间咳嗽敏感性的差异 [J]. 中国呼吸与危重监护杂志，2013，12（4）：384-389.
4. 俞森洋，孙宝君. 呼吸内科临床诊治精要 [M]. 中国协和医科大学出版社，2011.
