外伤后反复发热一个月,频发室性期前收缩,前间壁异常 Q 波,罪魁祸首是谁?

2018-03-27 15:46 来源:丁香园 作者:图图的耳朵a
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患者,男性,62 岁,农民,既往健康。因「外伤致左小腿肿痛 1 个月,反复发热半个月」主诉入院。该患者 1 个月前被竹竿击中左小腿,出现皮肤裂伤、少量出血,伴肿胀疼痛,未诊治。半个月前肿痛加重,伴发热,体温 37.0~39.0℃,当地医院予创口清创引流及抗炎(药物不详)等治疗,但体温反复。

体格检查:T 36.6℃,心律齐,心尖区可及 4/6 级收缩期杂音,左小腿前内侧见一长 2 cm 创口,局部红肿,稍压痛,少许脓性分泌液,末梢血循可,其余查体无特殊。左胫腓骨 X 线片未见明显异常。

辅助检查:血常规:WBC 9.4 × 109/L,N 91%,Hb 96 g/L;CRP 108.4 mg/L,ESR 43 mm/min;肝肾功能、肿瘤标志物、病毒系列等基本正常;多次尿常规:红细胞(+~+++),蛋白(+~++)。

诊治经过:患者入院后考虑左小腿外伤伴感染,予创口清创换药及复方阿莫西林 2.4 g,每天 2 次静脉滴注抗感染等治疗。体温反复波动,最高 40.4℃,伴畏寒、寒战,考虑可能存在急性骨髓炎,改哌拉西林-他唑巴坦钠,每 8 小时 1 次联合氧氟沙星 0.5 g,每日 1 次静脉滴注抗感染,但体温未见好转。

两次血培养报告均提示金黄色葡萄球菌生长,药敏相同,故考虑「左小腿感染,脓毒血症」,据药敏改氧氟沙星为去甲万古霉素 0.5 g,每 8 小时 1 次静脉滴注。

此后患者体温有下降,一般情况好转,左下肢创口渐愈合,肿痛消失,无畏寒、寒战,但体温仍反复波动于 38℃ 左右。考虑可能合并其他病原体或部位感染、深部脓肿等可能,查胸腹部 CT 示右肝后上段占位,右肾小结石,两胸腔少量积液。肝胆外科会诊后考虑左肝占位、肝脓肿或肝癌可能,但此后腹部增强 CT 及肝胆 B 超提示右肝后上段血管瘤,排除以上诊断。

两次心电图:①窦性心律,频发室性期前收缩,前间壁异常 Q 波。②房扑呈 3∶1 房室传导,室性异位搏动。

该患者你怎么考虑??还需要做什么检查??该如何处理?

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编辑: 任杨源

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