自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AlP）是一种以自身免疫介导、胰腺肿大及胰管不规则狭窄为特征的特殊类型慢性胰腺炎。其发病机制迄今尚未十分清楚，目前认为其发病与自身免疫确切相关。

患者女性，24 岁，以「腹痛、腹胀伴胸闷气短 1 周」为主诉入院。

病史

现病史：患者 1 周前无明显诱因自觉左上腹部胀痛不适，疼痛无放散，伴有胸闷气短及胸部隐痛，活动后加重，无恶心呕吐，无发热，为进一步治疗收入我院。患者病来无头晕头痛，无咳嗽咳痰，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核病史，否认外伤及输血史。否认药物及食物过敏史，否认相关疾病家族遗传病史。

体格检查

体温 36. 5℃，脉搏 80 次/分，呼吸 18 次/分，血压 120/80 mmHg。神清语明，查体合作。周身皮肤黏膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音纯，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，胆囊区无压痛，Murphy 征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/分。双下肢无水肿。

辅助检查

全腹增强 CT：胰腺尾部见结节占位性病变（图 4-5），大小约 4. 4 cm×2. 2 cm，密度稍低，增强扫描轻度强化，强化程度较胰腺低，邻近脾动脉见局部充盈缺损。提示：胰尾部占位伴邻近脾动脉受累，恶性不除外；盆底少量积液。

图 4-5　胰腺尾部结节占位性病变，大小约 4. 4 cm×2. 2 cm

肺 CT 平扫：双肺多发小结节，性质待定。

乳腺超声：双乳腺增生；左乳腺低回声团。

入院诊断

1. 胰尾部占位，恶性不除外；2. 肺炎；3. 双乳腺增生。

患者入院后完善肝功能、肾功能、血尿便常规、肺炎支原体、风湿三项、血淀粉酶、脂肪酶等相关实验室检查；治疗上予抗炎、抑酸、抑制胰酶活性等对症治疗。患者入院后经抗炎、抑制胰酶活性等治疗后自觉腹痛腹胀及胸闷气短症状均有明显好转。入院后相关辅助检查如下：

血常规：白细胞 5. 2×109/L，中性粒细胞 71. 1%，嗜酸性粒细胞 1. 7%，嗜酸性粒细胞计数 0. 09×109/L，红细胞 3. 88×1012/L，血红蛋白 118 g/ L，血小板 250×109/L。

凝血五项：D-二聚体 544 μg/L，高于正常值。

肝功能：清蛋白 41. 8 g/L，谷丙转氨酶 25U/L，谷草转氨酶 24U/L，总胆红素 13. 8μmol/L，直接胆红素 4. 6μmol/L，间接胆红素 9. 2μmol/L，碱性磷酸酶 54U/L，γ-谷氨酰转肽酶 28U/L。

心肌酶谱：肌酸激酶 65U/L，肌酸激酶 MB 同工酶 13. 5U/L。

肾功能：尿素 2. 49 mmol/L，肌酐 46μmol/L，尿酸 221μmol/L。

空腹血糖：5. 54 mmol/L；血清离子正常。

风湿三项：抗链球菌溶血素 O：216IU/ml（高于正常值），类风湿因子＜10. 60IU/m，C-反应蛋白 5. 4 mg/L。

肺炎支原体抗体：阳性（1∶40）。

血脂肪酶：220. 8U/L（高于正常值）；血淀粉酶 140. 3U/L（高于正常值）。

结合入院时全腹增强 CT 及肺 CT 结果，不能除外胰腺癌伴肺转移的可能性，但患者为青年女性，既往身体健康，一般状态佳，与恶性疾病晚期的表现不相符，因此在给予抗炎、抑酸、抑制胰酶活性等对症治疗的同时完善胰腺增强磁共振及免疫指标检测。结果如下：

胰腺增强磁共振：胰腺尾部肿大，实质信号于 T1W 呈稍低信号，T2W 呈稍高信号，约 4. 5 cm× 2. 8 cm，扩散加权呈高信号，较均匀，境界清晰未见胰管扩张，胰管轻度限局性狭窄，胰周未见肿大淋巴结。

免疫球蛋白：IgM：1. 6 g/L（高于正常值），IgG：18. 4 g/L（高于正常值），IgA：3. 0 g/L。

抗核抗体系列：抗-双链 DNA 弱阳性，抗-组蛋白抗体弱阳性。

血沉：15 mm/h。

补体 C3：1. 0 g/L；补体 C4：0. 2 g/L。

患者免疫球蛋白 G 明显升高伴有抗核抗体系列轻度异常，胰腺增强 MRI 提示胰腺尾部占位伴胰管限局性狭窄，考虑自身免疫性胰腺炎的可能性大。给予患者糖皮质激素试验性治疗，泼尼松 30 mg/d 口服，患者症状缓解明显。用药 3 周后复查胰腺增强 CT，提示：胰腺尾部占位消失，胰腺体部后方脾动脉显示连续。肺 CT：肺部多发小结节消失。明确诊断：自身免疫性胰腺炎。患者出院后继续口服激素治疗，在随访过程中患者因激素减量不规律出现眼部并发症，再次给予足量激素口服并加用免疫抑制剂治疗。随访 9 个月症状无复发，一般状态良好，复查胰腺及肺 CT 均正常。

自身免疫性胰腺炎作为一种特殊类型的慢性胰腺炎逐渐被人们认识。早在 1961 年 Sarles 等报道 1 例伴高丙种球蛋白血症的胰腺炎，当时认为此病是胰腺的原发性炎症性硬化性疾病。之后有学者曾称该病为原发感染性硬化性胰腺炎、硬化性胰腺炎、非酒精性管道狭窄性胰腺炎、特发性导管周围淋巴结浆细胞浸润或特发性导管中心型慢性胰腺炎等。

1995 年，Yoshida 等首次提出「自身免疫性胰腺炎」这一概念。2001 年，AIP 已被作为慢性胰腺炎的一种独立分型而存在，随着日本、韩国、美国等诊断标准的推出，越来越多的 AIP 病例被报道。AIP 疾病过程与自身免疫相关，但其免疫应答的确切发病机制尚不清楚，有待进一步分析研究。AIP 的临床表现多样，没有特异性，发病者以中老年男性居多，大部分患者因肝外胆道狭窄，可出现进行性梗阻性黄疸。还可有轻度上腹部不适或无症状，但通常没有像急性胰腺炎疼痛、恶心、呕吐等较重表现。大部分 AIP 患者都伴有胰腺内、外分泌功能的减退，该病亦常合并其他自身免疫性病变，如原发性硬化性胆管炎、干燥综合征、炎症性肠病、自身免疫性肝病、系统性红斑狼疮等。

综合相关文献报道，AIP 在血清学及影像学可有以下表现：血清学：①大部分患者可有γ球蛋白升高，以 IgG 或 IgG4 水平升高为主，其中血清 IgG4 的检测对于诊断 AIP 提供了重要证据。②可伴有自身抗体如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗乳铁蛋白抗体、类风湿因子、抗碳酸酐酶Ⅱ抗体等部分抗体阳性。③外周血嗜酸性粒细胞增高。④肝功能异常，以碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转肽酶等淤胆型酶类升高为主。⑤血淀粉酶、脂肪酶增高。⑥并发血糖升高。影像学：①超声表现：B 超往往是首选的检查方法，与其他的急性或慢性胰腺炎表现相似，超声内镜可见胰腺弥漫肿大，胰腺实质粗糙，呈斑片状改变，无钙化及囊肿，超声内镜下细针穿刺胰腺组织会给 AIP 提供细胞学或组织学依据。②CT 表现：由于 AIP 患者大量淋巴细胞浸润及纤维组织增生使胰腺肿大，CT 典型表现为胰腺实质弥散性增大，呈「腊肠样」外观，以胰头为主，密度均匀，增强后中度强化。胰腺小叶消失很常见，胰周脂肪间隙变小，也可见局部淋巴结肿大及胰头部肿块。此外，CT 尚可以看到肝内胆管扩张、胆总管扩张等表现，少见的表现还有胆总管的狭窄、假性囊肿等。③磁共振表现：同 CT 表现相似，MRI 可很好地显示胰腺的肿大，胰周可有囊状低密度环，胰腺钙化及囊肿少见，T1WI 信号降低而 T2WI 信号增高；MRCP 通常被用来评估胆胰管的情况。血管造影可见胰十二指肠上前动脉、上后动脉和胰横动脉狭窄。④其他：有报道 AIP 患者的 FDG-PET 显示吸收增高，类似胰腺癌。也有报道 F-FDG 在胰腺的中度聚集，同时在双侧颌下腺及局灶淋巴结内有积聚，说明 PET-CT 在评价 AIP 的胰周病变中更有价值。组织病理：作为诊断该病的金标准，组织学上可见淋巴细胞、浆细胞等炎性细胞浸润及胰腺组织纤维化。

目前，AIP 诊断标准主要有日本胰腺协会 2002 年公布的「自身免疫性胰腺炎的诊断标准」（2006 年该标准被加以完善）、2006 年韩国亚洲医学中心的 Kim 标准、2006 年美国 Mayo 医学中心诊断标准和意大利标准。在此基础上，2008 年 6 月推出的亚洲标准，为 AIP 的诊断提供了更为明确和统一的指南。

2008 年 AIP 诊断的亚洲标准：影像学（2 条必备）：①胰腺实质影像学：腺体弥漫性/局限性/局灶性增大，有时伴有包块（或）低密度边缘；②胰胆管影像学：弥漫性/局限性/局灶性胰管狭窄，常伴有胆管狭窄。血清学（可仅具备 1 条）：①血清高水平的 IgG 或 IgG4；②其他自身抗体阳性。组织学：胰腺病变部位活检示淋巴浆细胞浸润伴纤维化，有大量 IgG4 阳性细胞浸润。可选择的标准：对激素治疗的反应。影像学 2 条为必备条件，血清学和组织学可仅具备其一；手术切除的胰腺标本组织学表现为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎，也可做出 AIP 诊断；在患者仅满足影像学 2 条必备条件，且胰胆肿瘤检查指标均为阴性的情况下，可在胰腺专家的密切监督下进行激素试验性治疗。

AIP 在临床表现及影像学上极易与胰腺癌混淆，AIP 可表现为无痛性进行性梗阻性黄疸，极易误诊为胰腺癌。两者可通过免疫球蛋白、自身相关抗体，ERCP 表现，组织病理及对激素治疗的反应进行鉴别，早期明确诊断可减少不必要的外科手术。另外，还需与原发性硬化性胆管炎、酒精性胰腺炎等疾病相鉴别。

治疗方面，现已公认糖皮质激素治疗 AIP 疗效显著，可予泼尼松 40 mg/d，连用 7 天，以后每周减量 5 mg/d，之后用维持量 5～10 mg/d，直到完全缓解。起初的 2～4 周，应行 CT 检查监测疗效。大部分患者使用激素后梗阻解除、黄疸减轻，血清检查自身抗体和 IgG4 水平会明显下降；胰腺外受累及的脏器也会明显好转。有文献报道熊去氧胆酸对 AIP 亦有较好的治疗，使其并发的糖尿病、肝功能损害明显改善，胰腺体积减少，有望成为替代激素的治疗药物。对激素治疗无效的 AIP 患者或者怀疑为恶性肿瘤者，最好实施外科手术治疗。其他治疗还包括：进行有效的营养支持，清淡低脂肪饮食，禁酒、避免暴饮暴食，及时处理并发症。

1. AIP 好发于中老年男性患者，起病隐匿，多以黄疸、腹痛、体重下降为主要临床表现，伴有血清γ-球蛋白、IgG 升高和自身免疫抗体阳性等改变。影像学可显示胰腺弥漫或局限性肿大、胰管狭窄及内部信号异常改变。组织病理学作为诊断 AIP 的金标准，表现胰腺淋巴细胞浆细胞浸润及纤维化。

2. AIP 激素治疗有效，预后较好。故临床医生需要进一步加强对该病的认识，及时准确地对该病做出诊断，对 AIP 患者获得正确的治疗和良好的预后十分重要。

3. AIP 极易误诊为胰腺癌，应加强对 AIP 的认识，提高影像学诊断水平，以及重视对糖皮质激素治疗的反应，使 AIP 的诊治水平进一步提高，避免不必要的胰腺切除术。

1. Sarles H，Sarles JC，Muratore R，et al.Chronic inflammatory sclerosis of the Pancreas-all autonomous pancreatic disease？. Am J Dig Dis，1961（6）：688-698

2. 李晓燕，高翔. 自身免疫性胰腺炎诊治进展. 新医学，2010，41（8）：555-557

3. Yoshida K，Toki F，Takeuchi T，et al. Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality.Proposal of the concept of autoimmune pancreatitis. DigDis Sci，1995，40（7）：1561-1568

4. Richer MJ，Horwitz MS.Coxsackievirus infection as an environmental factor in the etiology of type 1 diabetes.Autoimnmn Rev，2009（8）：611-615

5. 窦娅芳. 自身免疫性胰腺炎影像诊断. 中国医学计算机成像杂志，2010，16（3）：260-264

6. Kamisawa T，Egawa N，Inokuma S，et al.Pancreatic endocrine and exocrine function and salivary gland function in autoimmune pancreatitis before and after steroid therapy.Pancreas，2003（27）：235-238

7. 吕红，钱家鸣. 自身免疫性胰腺炎不同诊断标准的探讨. 胃肠病学杂志，2009，14（1）：4-6

8. Finkelberg DL，Sahani D，Deshpande V，et al. Autoimmune pancreatitis.N Engl J Med，2006，355（25）：2670-2676

9. Tsubakio K，Kiriyama K，Matsushima N，et al. Autoimmune pancreatitis successfully treated with ursodeoxycholic acid.Intern Med，2002（41）：1142-1146