痛风发作,尿酸就一定高吗?

2017-08-03 12:05 来源:丁香园 作者:李锐
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痛风是在高尿酸血症的基础上出现急性关节炎,痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。临床最常表现为反复发作的急性单关节炎。

当前的观点 [1] 认为,痛风的发生主要有两个阶段,第一个阶段是高尿酸血症形成。第二个阶段是尿酸钠盐结晶积聚。高尿酸血症是痛风的最重要的生化基础。

那痛风发作的时候,血尿酸就一定高吗?

答案是否定的。事实是,我们在临床上常常可以碰到这样的现象,患者痛风症状非常严重,可是查血尿酸却并不高。总体来说,有以下几个方面的原因:

肾上腺皮质激素加速了尿酸的排泄

痛风患者急性发作期间,可以通过神经反射,使脑垂体产生大量促肾上腺皮质激素,此激素可以进一步激发肾上腺分泌过量的肾上腺皮质激素,肾上腺皮质激素除了可以抑制关节炎症外,还能促进肾脏大量排出尿酸。

患者误用降尿酸药物

痛风患者在发作间歇期没有正确用药预防,直到痛风急性发作时,加大降尿酸药的剂量或同时联用多种降尿酸药,这样用药产生的后果就是血尿酸确实正常了,但关节内的尿酸浓度却很高,容易掩盖病情。

必须要注意的是,痛风急性发作时,是不能服用降尿酸药的,因为这可能导致血尿酸浓度突然降低,而关节内尿酸浓度很高,这样尿酸就会因为浓度差异而发生重分布,在这个过程中,尿酸会对关节滑膜产生刺激,从而加重原有的痛风症状,甚至会延长患者的病程。此外,尿酸重分布也可能导致新的关节受累。

关于降尿酸治疗,《2016 中国痛风诊疗指南》中推荐对急性痛风关节炎频繁发作 (>2 次/年),有慢性痛风关节炎或痛风石的患者,进行降尿酸治疗。

患者饮食因素影响

痛风患者急性发作时,因为不能正常饮食,致使嘌呤摄入量突然减少,最终导致血尿酸偏低。

碱性药物加速尿酸的排泄

痛风患者急性发作时,为了防止肾病,服用了碳酸氢钠、枸橼酸钾、碱性合剂等碱性药,这些药物都有一定的排尿酸、降低血尿酸作用。

秋水仙碱是降尿酸的好手

通常情况下,秋水仙碱用来控制痛风患者的急性关节炎,但是我们容易忽略的一点是,秋水仙碱有一个常见的副作用就是--腹泻。几乎每一个使用秋水仙碱治疗的患者都会出现腹泻的症状,而正常情况下,人体有一部分尿酸是通过肠道直接排泄的,在腹泻的情况下,通过肠道排出的尿酸量便可加倍。最终,就导致了血尿酸的降低。

这样说来,痛风发作的时候,血尿酸可以不高,甚至可以是正常的。但是,我们必须要知道,此时数值上显示正常的血尿酸并不是真正意义上的「正常血尿酸」。因为关节内的血尿酸值可以很高,只是没有检测而已。

总之,作为临床医生,我们必须要正确地把握高尿酸血症和痛风之间的关系。高尿酸血症可以导致痛风,但不是必然会导致痛风。痛风急性发作的患者,受到种种因素的影响,血尿酸可以是正常的。所以,对于痛风的患者,千万不能以单一的血尿酸值来肯定痛风诊断或者否定痛风诊断,一定要详细地了解患者的病史和用药史,以免造成误诊。

作者信息:中国人民解放军 69316 部队医师 李锐

参考文献:[1] 廖光惠. 痛风的发病机制与治疗研究进展 [J]. 中外医学研究,2017,8(340):161-162.

编辑: 董玥廷

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