手足口病是以手足水疱和口腔内黏膜疹为特征的一种病毒性传染病，主要发生于 5 岁以内的儿童，多在夏秋季节流行。
目前我国各省份已经陆续进入手足口病高发期，出现聚集性及暴发疫情的风险较高，国家卫生健康委员会甚至组织编写了《手足口病诊疗指南（2018 年版）》。
鉴于此，正确识别手足口病显得尤为重要，在此重点讨论手足口病的鉴别诊断。
手足口病的临床表现
口腔黏膜疹最常累及舌部和颊黏膜（图 1），其次为上腭、悬壅垂和扁桃体前柱。黏膜疹常先出现斑点，后出现小水疱，水疱易破溃形成小溃疡。
图 1. 手足口病黏膜受累
（来源：http://www.regionalderm.com/）
皮疹主要有 3 种，即斑点、丘疹和水疱（图 2），周围常有红晕，不伴瘙痒，大多无疼痛，通常 3-4 天消退。皮疹好发于手指背面、手指指缝、手掌、手臂、足趾背面、足外侧面、足底、足跟、大腿和臀部。累及臀部时斑丘疹比水疱更为常见。
图 2. 手足口病
（来源：https://commons.wikimedia.org/）
此外，手足口病还可出现不典型临床表现。柯萨奇病毒 A6（CVA6）所致手足口病（图 3）病情更严重，水疱可有疼痛，并形成大疱，皮疹分布也会更为广泛。特应性皮炎患者的手足口病皮疹（图 4）倾向于发生于以前或现在皮炎的部位，且可能表现为水疱和结痂，形似疱疹样湿疹。手足口病的临床表现总结见于表 1。
图 3. CVA6 所致手足口病，大疱性损害
（来源：http://pediatrics.aappublications.org/）
图 4. AD 部位的手足口病，CVA6 感染
（来源：http://pediatrics.aappublications.org/）
表 1. 手足口病的临床表现
手足口病的鉴别诊断
手足口病需与多种皮肤病进行鉴别，特别是表现为斑丘疹或水疱的皮肤病，以及其他累及黏膜的常见疾病，这包括疱疹性咽峡炎、疱疹性龈口炎、肠道病毒感染所致皮疹、疱疹性瘭疽、水痘、疱疹性湿疹、阿弗他溃疡、虫咬皮炎、接触性皮炎、小儿丘疹性肢端皮炎、摩擦性苔藓样疹、自身敏感性湿疹、汗疱疹等，分类详见下表（表 2）。
表 2. 手足口病的鉴别诊断分类
鉴别难度
01 接触性皮炎
指皮肤单次或多次接触特殊物质后，在接触部位甚至以外的部位发生的炎症性反应。表现为红斑、肿胀、丘疹、水疱甚至大疱（图 5），瘙痒明显。
图 5. 腕表致接触性皮炎
（来源：https://www.sciencesource.com/）
02 汗疱疹
一种手掌、足跖部的水疱性疾病，又称为出汗不良性湿疹，目前认为是湿疹的一种，与出汗无关，尽管有些人伴有多汗。常发生于中青年，表现为掌跖部丘疹、水疱（图 6），瘙痒明显，易复发。
图 6. 汗疱疹
（来源：https://healthjade.com/）
鉴别难度
01 阿弗他溃疡
是口腔常见的溃疡性疾病，容易复发。表现为疼痛性浅溃疡（图 7），溃疡个数少、底部黄白色，没有皮疹，婴幼儿很少发生，一般不引起发热、无传染性。
图 7. 阿弗他溃疡
（来源：http://www.regionalderm.com/）
02 肠道病毒感染所致皮疹（病毒疹）
指除了手足口病和疱疹性咽峡炎的其他肠道病毒所致的皮疹。临床表现变化多样，缺乏特异性皮疹，可表现为风疹样、水疱、荨麻疹、麻疹样、玫瑰样、猩红热样、脓疱和瘀点等。绝大多数肠道病毒的皮疹为泛发性红斑、斑片和丘疹（图 8）。
图 8. 肠道病毒感染所致皮疹
（来源：http://www.regionalderm.com/）
03 疱疹性瘭疽
指单纯疱疹病毒接种于擦伤或正常皮肤内所致感染。表现为紧张性水疱，疼痛明显，呈蜂窝状外观，水疱融合后可形成大疱（图 9），常累及远节指骨掌侧或背侧。
图 9. 疱疹性瘭疽
（来源：https://www.nejm.org/）
04 虫咬皮炎
指昆虫叮咬人类皮肤而引起的炎性皮肤病，常见表现为丘疹性荨麻疹（图 10）。表现为仿锤形红色风团样丘疹或淤点，表面可出现水疱及大疱，皮损中心可见叮咬痕迹，瘙痒明显，好发于暴露部位。
图 10. 虫咬皮炎
（来源：https://www.nhs.uk/）
05 水痘
是由水痘-带状疱疹病毒感染所致的传染病。容易出现在头皮、面部或躯干，表现为分批次出现的丘疹、水疱和结痂，典型皮疹为充满透明液体的脐凹状水疱（图 11），疱壁较薄、易破，常有瘙痒。
图 11. 水痘
（来源：https://www.nhs.uk/）
06 自身敏感性湿疹
一种自体湿疹化反应，为继发于真菌、细菌、组织分解物等抗原所致的迟发型超敏反应。表现原发皮损附近或泛发全身的瘙痒性红斑、丘疹、丘疱疹等（图 12）。
图 12. 自体过敏反应
（来源：https://www.dermquest.com/）
07 疱疹性湿疹
大多在特应性皮炎等皮肤病基础上出现，为单纯疱疹病毒感染所致。皮损发生部位之前常有原发性皮肤病，感染后出现水疱、结痂、出血、溃疡和疼痛等，有脐凹的水疱是其特点（图 13）。
图 13. 疱疹性湿疹
（来源：https://www.nejm.org/）
鉴别难度
01 疱疹性咽峡炎
主要发生于 3-10 岁儿童的发热性疾病。常伴高热，以软腭、悬雍垂、扁桃体、咽和颊黏膜等部位的疼痛性水疱、糜烂或溃疡为特征（图 14），无皮疹。疱疹性咽峡炎病原体为柯萨奇病毒、埃可病毒及肠道病毒，部分型别与手足口病有重叠。
图 14. 疱疹性咽峡炎
（来源：https://www.dtavares.com/）
02 疱疹性龈口炎
指龈口部位的单纯疱疹病毒感染。常有发烧、头痛等前驱症状，主要表现为牙龈红斑、水肿和群集性水疱（图 15）。同时可累及其他口腔黏膜及唇部。
图 15. 疱疹性龈口炎
（来源：https://www.dermquest.com/）
03 小儿丘疹性肢端皮炎
是一种与 HBV 或 EBV 等病毒感染有关的皮肤病。皮疹特征是面部、臀部、四肢的伸侧丘疹或丘疱疹（图 16），形态较单一，皮疹常持续 10 天至 6 月，一般无发热和黏膜疹。
图 16. 小儿丘疹性肢端皮炎
（来源：https://healthool.com/）
04 摩擦性苔藓样疹
是一种好发于儿童的丘疹性皮炎。常累及手背 、前臂及肘膝部，主要表现为丘疹，有时有轻度苔藓样变（图 17），一般不痒，或有轻微瘙痒，无发热、水疱和黏膜疹。
图 17. 摩擦性苔藓样疹
（来源：http://www.e-ijd.org/）
05 多形红斑
一种急性炎症性皮肤病。高发年龄为 10-30 岁，皮疹多形，包括红斑、丘疹、风团和水疱，特征性皮疹为靶型损害（图 18），有不同程度黏膜受累，疾病具有自限性。
图 18. 多形红斑
（来源：https://healthh.com/）
总结
虽然手足口病具有一定的临床特征，有经验的临床医生能够正确诊断此病，但疾病有时不典型，这时需与多种表现类似的疾病相鉴别，鉴别要点包括年龄、皮疹形态、分布部位、伴发症状、自然病程等，综合这些多维度信息有助于疾病的正确诊断。
主要参考资料：
https://www.uptodate.com/contents/hand-foot-and-mouth-disease-and-herpangina
https://www.wikidoc.org/index.php/Hand-foot-and-mouth_disease_differential_diagnosis
Carlos OC, Andrea MV, María SR, et al. A literature review and case report of hand, foot and mouth disease in an immunocompetent adult.[J] BMC Res Notes. 2016; 9: 165.
编辑｜田丰、刘跃
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