手把手学会诊治：选择性低醛固酮血症

选择性低醛固酮血症（SH）是指：由于肾上腺皮质分泌糖皮质激素（皮质醇）和性激素正常，而醛固酮减少引起的以高钾高氯性酸中毒为特征的一组疾病。

临床诊断的困难之一是不能清楚认识到 SH 的发生，为了较为深入的研究这一疾病，来自美国的 Mazhari 教授等人在 PubMed 和 Ovid Medline 数据库中收集 SH 相关文献，归纳整理后对 SH 从各个方面做了详细总结，并将相关文章于 2015 年 8 月发表在 Endocrine Practice 上。接下来，让我们一起走进关于 SH 的故事。

虽然早在 1957 年 Hudson 就记录了原发性低醛固酮血症，但其发生和流行一直并不明确，原因之一就是对 SH 给出了很多不同的名称，包括：单纯性醛固酮减少症，原发性醛固酮减少症，低肾素醛固酮减少症，高肾素醛固酮减少症，远端肾小管酸中毒和Ⅳ型肾小管性酸中毒（RTA）。

醛固酮作用于远端肾小管和集合管的盐皮质激素受体，作用在于重新收尿液中的 Na⁺和水，并不断排出 K⁺。以往研究已认为醛固酮缺乏可以引起肾素—血管紧张素—醛固酮（RAS）系统的功能紊乱。正常生理情况下，醛固酮缺乏常常伴有血浆肾素的升高，然而在部分 SH 病例中却发现：醛固酮减少的同时肾素也同样减少。

有研究表明，出现这一现象是因为：在正常情况下，血 K⁺浓度升高，此时由于机体负反馈调节，肾脏会不断分泌肾素，激活 RAS 系统，使机体不断分泌醛固酮，通过尿液排出 K⁺从而降低血 K⁺浓度。但低肾素 SH，由于肾小管受损，因此无法产生足量的肾素，从而血浆醛固酮水平保持持续性低水平，最终由于恶性循环使得醛固酮减少的同时肾素也同样减少。

病因学

总的来说，SH 与肾功能不全，血浆肾素水平的改变，药物以及基因等有关。

1. 低肾素低醛固酮血症，病因主要包括：

①肾功能不全（特别是间质肾小管的损害）。多见于镰刀细胞贫血症、镇痛剂肾病，铅中毒性肾病，慢性肾盂肾炎以及梗阻性肾病。

②血浆肾素减少。多见于肾小管疾病，如：糖尿病肾病以及药物所致的肾脏疾病。

③药物。如：β受体阻滞剂、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）、肝素、螺内酯、伊普利酮和环孢素。

④单侧肾上腺切除术。如：醛固酮增多症以及肾上腺转移性肝癌。

⑤其他。如：肾移植、自主和周围神经性病变和干燥综合征。

2. 高肾素低醛固酮血症的患者病因大多与应激反应有关。如：创伤后应激障碍和危重病。

3. 先天性孤立性醛固酮减少，是一种少见的常染色体隐形疾病。分为Ⅰ型和Ⅱ型，两种类型临床变现相同仅血液 18-羟基皮质酮含量不同。

4. Ⅰ型假性醛固酮减少症（PHA I）。属于遗传性疾病，由于出生不久，患者体内的盐皮质激素便缺乏，同时伴随着血浆醛固酮和肾素的显著升高。分为显性遗传（AR-PHAⅠ型）和隐性遗传（AD-PHAⅠ型）。

5. Ⅱ型假性醛固酮减少症（PHAⅡ）。也被称为戈登综合征（Gordon’s syndrome）或家族性高血钾性高血压。是一种由于基因突变引起的常染色体显性遗传病。特点是：肾功能正常的高血压，同时伴随高钾高氯性代谢性酸中毒和血浆肾素、醛固酮降低。

临床表现

尽管通过遗传方式获得 SH 的新生儿或者儿童，其危害是致命性的。但成人 SH 通常无症状，除非出现严重的高血钾，但严重高钾血症较为罕见。患者一般表现为轻微高血钾（5~6mEq/dL），血钠和皮质醇无改变。

诊断

SH 诊断较为困难，因为血钾升高依然在正常范围以内。当患者饮食过量，过度消耗或者服用影响 RAS 系统的药物后才会出现较明显的高钾血症。病情诊断应包括：

1. 病史

主要包括对药物的筛查（包括能够影响醛固酮和肾素水平的非处方药）以及膳食盐摄入量。

2. 实验室检查

应包括基础代谢检查（BMP）和上午 8：00 氢化可的松监测（以便排除肾脏糖皮质激素不足导致的高血钾）。最重要的还是正确分析高血钾和醛固酮水平之间的关系。当出现高血钾时，低浓度的醛固酮应当予以重视，因为正常情况下高血钾可以通过负反馈调节升高醛固酮的浓度。因此，高血钾时，即便醛固酮水平并未升高也应考虑是否存在低醛固酮血症。

治疗

对于绝大多数 SH，病因治疗以及饮食限制钾盐的摄入有较好疗效。PHAⅡ 对氢氯噻嗪更为敏感。对于严重病例可考虑使用氟氢可的松、盐皮质激素受体拮抗剂、利尿剂以及支持治疗。其他治疗方法包括碳酸氢钠、聚苯乙烯磺酸钠、水化作用以及药物回避。尽管这些方法的疗效并未得以证实且很有可能疗效并不持久。然而最关键的治疗措施还是能够对轻度 SH 进行准确鉴别。

下面这个表格为您总结了 SH 不同类型各自的特点及诊治方法：