健康人睡眠时通气量在非快动眼睡眠期有所下降，在快动眼睡眠期则相对更明显，但通气量的下降幅度相对较小，对血氧影响不大，并无临床意义。
睡眠相关低氧血症特指由全身或神经系统疾病导致的睡眠低氧，此种低氧不能被其他睡眠相关呼吸疾病解释，多继发于气道疾病、肺实质疾病、胸壁疾病、肺血管疾病和神经肌肉疾病等，临床上表现为睡眠期间持续存在显著的血氧饱和度下降，不伴有睡眠相关低通气，通常由于通气/血流比失调、氧分压下降、动–静脉分流或上述综合因素所致。患者可无症状，也可出现睡眠憋气、胸闷、睡眠质量损害及疲劳，如存在日间低氧，睡眠时低氧程度会进一步加重。
在 2014 年美国睡眠医学会（AASM）出版的睡眠疾病国际分类第 3 版（international classification of sleep disorders，3rd edition，ICSD–3）中，将睡眠相关呼吸疾病（sleep related breathing disorders, SRBD）分为 5 类，与旧版相比，新版将睡眠相关低通气/低血氧综合征拆分为睡眠相关低通气症与睡眠相关低氧血症两大类，睡眠相关低氧血症成为一类独立的睡眠相关呼吸疾病。
疑诊睡眠相关低氧血症需进行多导睡眠监测，若满足以下 2 个条件可以诊断：
1. 多导睡眠监测（polysomnography，PSG）、睡眠中心外睡眠监测（out of center sleep testing，OCST）或血氧饱和度监测出现成人 SpO2 ≤ 88% 或儿童 ≤ 90%，时间 ≥ 5 min；
2. 无睡眠相关低通气。在诊断睡眠相关低氧血症时，需特别注意以下情况：（1）当血气分析、经皮或呼气末 CO2 监测提示出现低通气，则诊断睡眠相关低通气疾病；（2）若存在已知生理因素，如生理性分流、通气/血流比例失调、混合静脉血氧过低或高海拔影响等，在诊断时需要注明；（3）睡眠相关低氧血症可以同时伴有阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）和中枢性睡眠呼吸暂停（central sleep apnea, CSA），但后二者不应是睡眠低氧的主要原因。
继发于呼吸系统疾病的睡眠相关低氧血症
呼吸系统疾病常可累及血氧水平，睡眠中血氧可进一步下降，表现为睡眠相关低氧血症，多见于慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、支气管哮喘（哮喘）及肺栓塞等，其中慢阻肺相关的睡眠低氧血症最常见。
1998 年笔者观察了 30 例慢阻肺患者的白日肺功能、动脉血气及夜间血氧水平，并与健康对照组进行比较，发现慢阻肺患者睡眠时血氧水平较健康人明显下降，尤以快动眼睡眠期显著，夜间平均血氧饱和度、最低血氧饱和度下降更为明显。
从血氧分布情况来看，慢阻肺患者睡眠时 SaO2<90% 的时间显著高于健康人，进一步的相关分析提示，夜间血氧水平与白天 SaO2、FEV1 占预计值% 相关，夜间血氧分布与白天 SaO2 和 PaCO2 相关。
为什么慢阻肺患者夜间会有低氧血症的发生或加重呢？目前认为与睡眠引起通气量下降、通气/血流比例失调、通气驱动性降低及功能残气量降低等对慢阻肺的影响有关 。有学者通过比较发现，伴夜间氧减较不伴夜间氧减的慢阻肺患者生存率下降，平均生存时间缩短。申慧和王玮进一步计算了慢阻肺患者的昼夜血氧变异率，并评估了它与慢阻肺病情的关系，结果表明昼夜血氧变异率与呼吸困难、生活质量和急性发作频率相关，较日间血氧更能反映患者的病情和预后。
另外，慢阻肺容易合并其他类型的睡眠呼吸障碍，最常见的是慢阻肺合并 OSA。研究结果表明，OSA 患者中有 10%～20% 合并慢阻肺，慢阻肺患者中 22%～29% 同时伴有睡眠呼吸暂停综合征。当二者并存时被称为重叠综合征，该类患者较单纯 OSA 或慢阻肺患者会出现更严重的睡眠低氧血症，更容易引起肺动脉高压以及发展成慢性肺源性心脏病。
已确诊为慢阻肺的患者可通过多导睡眠监测明确是否存在睡眠相关低氧血症或重叠综合征。一旦诊断成立，需积极治疗原发病，有睡眠相关低氧血症者通过氧疗纠正低氧血症、改善睡眠质量。
重叠综合征的治疗原则为：若以 OSA 为主（中重度）而慢阻肺很轻（轻度），主要治疗睡眠呼吸暂停，以无创通气治疗为主，按照 GOLD 方案治疗慢阻肺和监测、预防慢阻肺急性加重；若以慢阻肺为主（中重度）而 OSAS 很轻（轻度），则以治疗慢阻肺为主，达到减少慢阻肺急性加重、提高生活质量、延缓慢阻肺进展的目的，需要者（夜间低氧、呼吸衰竭）进行无创通气或氧疗；若同时存在中重度慢阻肺和 OSA，需要强化对两种疾病的联合治疗。
目前，慢阻肺患者的病情评估均集中于白日症状的变化，没有重视慢阻肺患者夜间病情变化对治疗和预后的影响。在慢阻肺死亡病例中，睡眠中死亡占 20%，可见慢阻肺患者夜间睡眠时的病情变化同样需要关注，防治慢阻肺夜间低氧血症对改善慢阻肺患者的生命质量和预后具有重要的意义。因此，对于慢阻肺患者应监测夜间血氧变化，根据血氧水平调整吸氧流量，必要时给予无创通气治疗。
继发于神经肌肉疾病的睡眠相关低氧血症
神经肌肉疾病患者的呼吸障碍常在睡眠中出现，对呼吸肌无力的患者来说，觉醒时其行为和代谢性呼吸控制是完整的，而在睡眠中行为控制不起作用，呼吸完全依赖于代谢控制系统，因而呼吸功能在睡眠中不稳定，特别在快动眼睡眠期，会存在更严重的呼吸障碍。
1．病因
膈肌无力是神经肌肉疾病患者出现呼吸障碍的主要原因，尤其在快动眼睡眠期，膈肌是唯一有效的呼吸泵。一些弥漫性神经病变及运动神经元病如肌萎缩性脊髓侧索硬化症（ALS）、肌强直性营养不良脊髓损伤、吉兰–巴雷综合征等可引起膈神经损伤，导致膈肌瘫痪，膈肌轻瘫或部分性功能障碍可导致睡眠相关低氧血症，双侧膈肌瘫痪可导致严重的呼吸衰竭。
2．临床表现
神经肌肉疾病中睡眠相关的低氧血症可以是隐袭的，在早期可无症状，在晚期患者可出现原发病难以解释的烦躁不安、频繁觉醒及睡眠中断，久而久之，随着外周和中枢性呼吸化学感受器的敏感性下降，血氧进一步降低，形成恶性循环，患者会出现端坐呼吸、夜间发绀等症状。Park 等发现肌萎缩性脊髓侧索硬化症患者的夜间低氧与认知功能障碍密切相关。
3．诊断
当神经肌肉疾病患者的临床症状提示存在睡眠呼吸障碍时，除了进行诊断原发性神经肌肉病所需的相关检查外，必须行多导睡眠监测。肺活量的测定是判定呼吸肌无力最简单最快的方法。Ragette 等的研究结果表明膈肌无力在原发性肌病中较常见，可预测夜间和日间呼吸衰竭，吸入气肺活量和呼吸肌功能、日间和夜间血氧有关，且可以高度预测睡眠呼吸障碍。
4．治疗
对神经肌肉疾病引起的睡眠相关低氧血症进行有效干预可以在不改变原发病自然病程的情况下改善生活质量，延长生命。治疗的目标主要是提高血氧，改善夜间睡眠质量，防止长期低氧引起的并发症如肺动脉高压和慢性心衰。
无创正压通气常用于治疗神经肌肉病患者的睡眠呼吸障碍。Yang 等报道了 1 例使用经鼻持续正压通气治疗强直性脊柱综合征合并慢性呼吸衰竭的患者，最终恢复正常生活。Butz 等的长期研究结果显示，无创正压通气使肌萎缩侧索硬化患者的症状减轻，生活质量长期受益。有学者认为，自动持续气道正压通气（Auto CPAP）可能更适合治疗从非快动眼睡眠期到快动眼睡眠期呼吸压力变化显著的患者，但也有学者认为，由于疾病本身的发展，神经肌肉疾病患者的呼吸肌力在通气治疗时可能已经很弱或可能在通气治疗过程中逐渐减弱，选用更易触发的流量转换型双水平气道正压（BiPAP）呼吸机更为适宜。
另外，睡前服用普罗替林可增加睡眠期肌张力，减轻睡眠相关的低氧血症。低流量吸氧在神经肌肉疾病睡眠呼吸障碍中的作用仍有待商榷，大多数学者认为氧疗会引起二氧化碳潴留。对于不能应用无创正压通气的患者，吸气肌的锻炼可在神经肌肉疾病早期起到治疗效果。
神经肌肉疾病所致睡眠相关低氧血症的预后依赖于引起低氧血症的基础病因，对于慢性稳定性疾病如成年型脊髓灰质炎，短暂的机械通气支持能够逆转症状；对于慢性进展性疾病如肌萎缩性脊髓侧索硬化症，其预后与患者对呼吸机完全依赖的程度有关。
本文摘自《中华结核和呼吸杂志》2015 年 9 月第 38 卷第 9 期。
