如此用药算不算错？
案例 1：某日上午 8:45，查房到 15 床，一眼望去发现床头柜上放着几片药，走近一看原来是「羟考酮」。我问：早上 7 点的药还没有吃？家属答：刚刚张某有点胸闷，忘了给他服药。家属急忙让病人把药服下。
案例 2：某日，接到肿瘤科某位护士长的电话，问：一次口服「羟考酮」30 mg，会不会有什么不良反应？原来医生开了如下医嘱：盐酸羟考酮控释片 30 mg q12 h，责任护士遵医嘱将 30 mg（3 片）羟考酮让病人服下。事后医生告知：此医嘱是想让病人「羟考酮 10 mg q12 h」口服，配的是 3 天的药量。
案例 3：某日，检查疼痛评估质量，在某病区了解患者是否遵医嘱服药。某床家属认真作答：每天按时给病人吃「羟考酮」，半夜 3 点都会用手机闹铃提醒！问其服药时间，答曰：下午 3 点，凌晨 3 点。
看了以上案例，其中算不算「用药错误」，想必各位自有论断。欢迎大家在文末留言讨论。
关于用药错误与药物不良反应的定义
正确的给药要做到「5R 原则」，即：正确的病人（right patient）、正确的药物（right drug）、正确的剂量 （right dose） 、正确的途径 （right routine）、正确的用药时间 （right time）。
《中国用药错误管理专家共识》一文对用药错误与药物不良反应的定义：
用药错误：指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。用药错误可发生于处方（医嘱）开具与传递；药品储存、调剂与分发；用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。其发生可能与专业医疗行为、医疗产品（药品、给药装置等）和工作流程与系统有关。
药物不良反应：指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
用药错误与药物不良反应同样会导致患者伤害，二者是药物不良事件的重要组成部分。区别在于，药物不良反应是药品的自然属性，一般而言，医务人员无需承担相关责任；而用药错误属于人为疏失，当事人常需承担一定的责任。
口服羟考酮需要注意的那些事
羟考酮，通用名：盐酸羟考酮缓释片，英文名：OXYCONTIN。此药乃 WHO「三阶梯」中的第二、三阶梯用药，也是癌痛规范化治疗示范病房所推荐的癌痛治疗用药，用于治疗中、重度疼痛。
1. 按时按量服药，动态评估勿忘
案例 1：要求病人 7:00 口服羟考酮，1 小时后 （8:00）护士需进行给药后评估，如护士按规定进行评估就能及时发现病人未服药现象。
按时给药指按规定时间间隔规律性给予止痛药，按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。羟考酮含有即释和控释成分，能双相释放，口服后即释成分 1 小时内起效，控释成分 12 小时持续强效。特别提醒：羟考酮需整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨，不然会导致羟考酮的快速释放与潜在致死量的吸收。
疼痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提，疼痛评估应遵循「常规、量化、全面、动态」 的评估原则。我院对止痛药给药后评估时间规定为：注射给药后 30 分钟；口服给药后 1 小时。也有这样的规定：静脉给药后 15 min；皮下注射后 30 分钟；口服给药后 1 小时。具体要按照医院制定的制度执行。
2. 用法用量宜慎重，剂量滴定要掌握
案例 2：医生医嘱开具错误是肯定的，也没有进行剂量滴定。而作为责任护士，给药前要进行评估，对于初次口服羟考酮的医嘱应确认后再执行。
阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。通过剂量滴定使患者使用最合适的剂量达到最佳的止痛效果，也就是说恰当的给药剂量能 12 小时控制患者的疼痛，且患者能很好的耐受。
理想的疼痛控制目标有三个「3」原则：
（1）数字评估法的疼痛强度 < 3 分；
（2）患者 24 小时爆发痛次数 < 3（24 小时内需要解救药物次数 < 3）；
（3）完成吗啡剂量滴定时间最好在 3 天内。
羟考酮的初始用药剂量一般为 5 ～ 10 mg，每 12 小时服用一次。继后，根据病情仔细滴定剂量，直至理想止痛。大多数患者的最高用药剂量为 200 mg/12 h，少数患者可能需要更高的剂量，无极量限制，目前临床最高剂量达到 2000 mg/q12 h。
3. 不良反应虽不少，正确给药也可防
案例 3：患者按时按量服药，算不得用药错误，但这样的给药时间不合理。凌晨正是睡眠的时间，把患者叫醒服药，病人和家属都会很累，在进入睡眠有需要时间。建议将用药时间调整为 7:00-19：00、8:00-20:00，这样比较合理。
阿片类药物的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，不良反应大多是暂时性或可耐受的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。
最严重的不良反应是呼吸抑制，最初表现为过度镇静，进一步发展为呼吸抑制。如果正确使用则极少出现。呼吸抑制的解救治疗：纳洛酮 0.4 mg/1 ml 用 9 ml 生理盐水稀释，稀释后总体积为 10 ml。缓慢静注，每 30 ～ 60 秒给药 1 ～ 2 ml（0.04 ～ 0.08 mg），直到症状改善。需要注意的是，纳洛酮的治疗目的是逆转呼吸抑制而不逆转阿片镇痛效应，应警惕快速纳洛酮推注可能会引起长期服用阿片类药物的患者出现疼痛危象。
还要注意降血压作用，羟考酮可引发严重的低血压症状，非卧床患者使用后，可能会出现直立性低血压。休克患者、低血压患者慎用。并要预防坠跌发生。
癌痛治疗之三阶梯五项原则
1. 口服给药。口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。
2. 按阶梯用药。指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。
（1）轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物（NSAID）。
（2）中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。
（3）重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。
在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。
3. 按时用药。指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。
4. 个体化给药。指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。
5. 注意具体细节。对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。
