作为神经科医生，我们在碰到复视的患者时，首先要明确的就是：患者是单眼复视还是双眼复视？但是如果遇到双侧单眼复视的患者，那究竟是眼球本身的问题还是眼球运动系统的问题呢？
近期的 Neurology 杂志发表了一例以复视为主诉的病例，貌似平常，却不简单，让我们来一起见识一下吧。
第一部分
57 岁右利手女患主因突发复视伴顽固性呃逆 2 天就诊，其视觉症状特点为视物重影，呈水平或斜向分离。既往无头痛及卒中病史，脑血管病危险因素有高血压、2 型糖尿病、冠心病及吸烟史，服用氯吡格雷、赖诺普利、帕罗西汀及羟考酮等药物。家族史中仅父母存在迟发性的缺血性心脏病，一级亲属均无早发血管病史。
体格检查
血压 158/101 mmHg，脉搏 87 bpm，不发热。神志清楚、言语流利，注意力、情景回忆及一般智能检查正常。颅神经查体显示无眼震，但各方向均存在复视，主要为水平方向。双侧单眼视物时复视均存在，针孔试验亦无法改善。复视的程度在检查过程中存在波动。患者的双侧瞳孔对称，存在双侧虹膜震颤。粗测视野正常，但精确的检查因复视而不准确。眼底镜检查显示视盘正常。
患者还存在轻度的右侧肢体偏瘫，无同侧面瘫。右侧肢体存在轻度的感觉减退，睁眼行右上肢共济运动不准。患者两点辨别觉障碍，初次检查中暂未行步态检查。
思考：
1. 患者双侧单眼复视有何临床意义？
2. 病史与查体给了我们什么提示？
第二部分
患者突发双侧单眼复视。累及一侧的单眼复视常常提示眼球内病变，如屈光不正、白内障或黄斑病变。源于同一病因的双侧单眼复视少见，因双眼同时出现急性眼球病变可能性很小。
视觉还包括多种高级命令的认知处理，客观经历的复视也是如此。本例患者所诉的影像重叠，结合其运动及感觉障碍，可能源于中枢处理错误。再结合患者急性起病，且存在多种危险因素，提示为脑血管原因可能。因此，需行更细致的皮质视觉检查。
再次检查发现患者无法描述 NIHSS 评分表中的饼干-小偷图像，也无法辨认复杂的重叠图像。患者无法认出图中的名人或著名建筑，但可以认出家人和医院职工。患者可以阅读文字，可以识别平板电脑中显示的纯色，但在识别石原氏色盲测验中的数字存在困难。后来患者描述其复视为物体左侧持续存在虚影或阴影，向左看更为明显。这些症状数小时后得到改善，第二天基本缓解。
思考：
患者的视觉障碍应如何准确的定义或定位？
第三部分
该患者的视觉障碍主要表现为长时间余像的视觉紊乱，即持续后像或视觉重复（Palinopsia）。持续后像定义为视野中在视觉刺激去除后再出现的异常的视觉刺激，常表现为视野中如物体运动一般的多重影像或踪迹。这种现象被称为视觉拖尾或中枢性复视或多视（即患者存在两个及以上的复制影像并排成一排/列）。
该病可源于眼球疾病，但更多见于累及主要视觉皮层、视放射（右侧更常见）或视束的疾病。病因可多种多样，如药物或毒品中毒、癫痫、偏头痛或头外伤。本例患者的补充病史及查体明确了其视觉症状属于持续。
同时，该患者还存在视觉失认。视觉失认包括对物体的视觉感觉障碍（统觉性失认症）与识别障碍（关联性失认症）。面貌失认症是关联性视觉失认的一个亚型，指视觉家庭成员的面貌障碍，可能是位于右侧颞叶梭状回的病变所致。本例患者识别著名地标与名人的图片存在障碍（无相关视觉刺激），但对于常出现的家人和医院职工无识别障碍（有较密集的视觉刺激），提示其为关联性视觉失认。
同时性失认症为统觉性视觉失认的一种，常表现为无法同时感知多个物体，常由顶枕叶病变所致。另外更准确的描述为患者无法感知或识别整体场景，但可识别场景中分离出来元素，正所谓「只见树木，不见森林」。
当患者无法识别图片中重叠的物品或复杂的场景，但可正确识别单个物体时，需考虑同时性失认症。同时性失认症伴视觉引导下达到或抓取障碍（视觉性共济失调）及凝视麻痹（动眼失用）时，定义为 Bálint 综合征，该综合征常为枕顶叶交界区病变所致，可源于双侧大脑中动脉/大脑后动脉分水岭梗塞。
虽然本例患者存在睁眼时右上肢共济失调，但不存在凝视麻痹及视觉性共济失调，不考虑为 Bálint 综合征。
思考
依据以上分析，本例患者应如何定位？
第四部分
患者头颅 CT 仅提示右侧小脑半球低密度影，CTA 显示椎基底动脉系统明显的动脉粥样硬化改变，但无动脉闭塞。MRI 的 DWI 显示双侧大脑后动脉供血区多发斑片状病灶，累及视觉皮层及关联区域，符合多发性栓塞改变（见图）；还发现脑桥小穿支及右侧小脑上动脉供血区梗死灶。
图示患者 MRI DWI 图像显示多发梗塞灶：1-右侧小脑蚓部；2-左侧枕下回；3-右侧小脑蚓部；4-左侧及右侧枕下回；5-左侧颞下回及梭状回交界区；6-右侧丘脑背内侧核；7-右侧楔前小叶；8-左侧楔叶；9-右侧小脑第Ⅷ叶；10-脑桥旁正中区；11-右侧小脑脚Ⅰ区；12-右侧小脑脚Ⅵ区
讨论
MRI 扫描证实了本例患者的病因为双侧颞枕叶下部的缺血性卒中，主要为累及视觉皮层的小梗死灶（上图显示的 2 及 4），与脑干、小脑梗死灶。不伴视野缺损的持续后像可发生于后部视通路病变。
另外需要指出的是，脑干病灶也可能发生视幻觉，大脑脚 Lhermitte 幻觉现象通常指构型良好的、明亮的、彩色图形、图案或影像。本例患者的持续后像与大脑脚视幻觉不太相符。患者的脑干与小脑梗死可解释其右侧肢体轻度感觉异常、轻偏瘫及右上肢共济失调（病灶 10～12）。
总之，本病例向我们展示了复视的表现形式可多种多样，定位可以从眼球、动眼系统、视觉通路到视觉皮层处理涉及的中枢结构，详细的病史及体格检查是准确定位的关键。对于主诉双侧单眼复视或其他不常见的视觉症状的患者，应当进行高级视觉功能的检查。临床上遇到首发症状为急性复视或急性视觉障碍的患者应首先考虑卒中可能，除非有其他症状出现。
