随着影像学技术的不断进步，错综复杂的神经系统可以越来越清晰的展现在神经科医生面前。神经影像学包罗万象，精彩纷呈，不时涌现出一些特殊征象，看到一次便可铭刻在脑海中，再难忘记，「十字面包征」便是其中代表之一。
名称起源
「十字面包征（hot cross bun sign）」简称「十字征（cross sign）」，即磁共振 T2 加权像上脑桥的十字形异常高信号影，1990 年由 Savoiardo 等首次报道。其名称来源于基督教会在复活节前的礼拜四所烘焙的一种香甜美味的小面包，上面划有十字，分割出的四部分代表一年四季。
临床意义
「十字征」最常见于多系统萎缩（MSA）中的小脑性共济失调型（MSA-C）。目前普遍认为，「十字征」对于诊断 MSA 而言，敏感性较差，但特异性高。Massey 等的研究发现约 58.3%（7/12）的 MSA 患者可出现十字征，而其他组患者（正常对照组 9 人，进行性核上性麻痹 20 人，帕金森病 7 人，皮质基底节变性 6 人）中均未观察到该征象。
图 1. MSA-C 患者脑干「十字征」。引自：Neurology. 2005 Jan 11;64(1):128.
形成机制
「十字征」的形成机制可能是脑桥核及其发出的通过小脑中脚到达小脑的纤维（桥横纤维）变性，而由齿状核发出构成小脑上脚的纤维和锥体束未受损害。脑桥横行纤维和小脑中脚的变性和神经胶质增生使其含水量增加，形成 MRI 的 T2 加权像上脑桥的十字形高信号影。
Takao 等观察了一例诊断为 MSA-C 的 43 岁男性患者，其 T2WI 上可见脑桥「十字征」（下图 A），同层面的组织学切片（下图 B）显示脑桥基底部神经元及髓鞘纤维丢失，Holzer 染色提示胶质增生，主要位于：①网状结构中部（箭）；②内侧丘系和锥体束间的脑桥小脑纤维（箭头）；③十字结构区的脑桥小脑纤维（虚线箭）。
图 2. 脑桥「十字征」对应病理改变，引自：Intern Med. 2007;46(22):1883.
演变分期
Horimoto 等动态观察了 42 例 MSA 患者的临床表现，并每年做 1 次头颅 MRI，连续 8 年，把「十字征」的演变过程分为 6 期（下图）：
0 期为正常；I 期为脑桥开始出现垂直的高信号影；II 期为出现清晰的垂直高信号影；III 期为继垂直线后开始出现水平高信号影；IV 期为清晰的垂直线和水平线同时出现；V 期为水平线前方的脑桥腹侧出现高信号，或脑桥基底部萎缩引起的腹侧脑桥体积缩小，并发现水平线总是无一例外的继垂直线后出现。
「十字征」的出现与脑桥小脑萎缩程度密切相关，「十字征」越后期对应的脑桥面积越小。
图 3.「十字征」的演变过程，引自：J Neurol. 2002 Jul;249(7):847-54.
辅助检查
由于 MRI 上「十字征」的敏感性较低，如何早期且清晰的将其显现，从而更好的帮助神经科医生作出临床诊断，是一个亟需解决的问题。
2012 年，Kasahara 等发现，3T MRI 上质子密度加权像（proton density-weighted imaging，PDWI）较 T2WI 能更加清晰的显示「十字征」。2015 年，Deguchi 等的研究表明，梯度回波序列（T2*WI）比 T2WI 在发现 MSA「十字征」上更为敏感。因此，临床上怀疑 MSA 而普通 MRI 正常的患者，必要时可进一步行 PDWI 及 T2*WI 检查。
图 4. 57 岁女性，诊断为很可能的 MSA-C。A：PDWI 可见两层面明显的「十字征」[3 期]；B：T2WI 上垂直线较水平线信号相对较高 [1 期]
图 5. 72 岁女性，诊断为 MSA-C。a，c 为最初的 MRI；b，d 为 1 年后复查的 MRI。a-b：T2-WI；c-d：T2*WI。T2*WI 相比 T2WI 在不同时期能更清晰的显示「十字征」
其它疾病
既然「十字征」的特异性高，那么在临床上碰到有小脑症状或体征的患者，拿到片子看到脑桥「十字征」，是否就能开心的下 MSA 的诊断呢？答案是否定的。
通过文献复习我们发现，还有不少累及脑干/小脑的疾病也可呈现典型的「十字征」，如脊髓小脑性共济失调（SCA）、进行性多灶性白质脑病、克雅病等。其中，SCA 患者出现「十字征」报道相对较多。
案例分享
聊了那么多，想必也累了，一起来看些有图有真相的案例提提神吧。
病例 1：46 岁男性和 64 岁男性患者，诊断为很可能的 MSA-C。
图 6. A：T2WI 示脑桥小脑和小脑中脚萎缩伴脑桥内十字形高信号；B：T2WI 可见脑桥，小脑严重萎缩伴脑桥十字形高信号
病例 2：42 岁男性，诊断为副肿瘤综合征（精原细胞瘤）。
图 7. A：起病 8 月 T2WI 示轻度小脑萎缩；B：起病 24 月后可见「十字征」；C-D：T1WI 提示脑桥小脑进行性萎缩
病例 3：2 个 SCA34 日本家系患病成员的影像学研究。
图 8. 家系 A 中 3 位患病成员和家系 B 中 1 位患病成员的 MRI 表现。矢状位 T1WI[A，E，B，F，D，H] 可见明显的脑桥 [白箭头] 和小脑萎缩 [蓝箭头]，矢状位 FLAIR[C，G] 同样可见明显的脑桥 [白箭头] 和小脑萎缩 [蓝箭头]；横断面 T2WI[I，M，K，L] 可见「十字征」[蓝箭头]；横断面 T2WI[J] 可见脑桥中线线样高信号 [蓝箭头]；FLAIR[N] 上可见小脑中脚高信号 [蓝箭头]
病例 4：58 岁女性，诊断为乳腺癌脑膜转移。
图 9. A：DWI 可见左侧小脑半球片状高信号；B：增强 MRI 上未见强化，提示梗死；C：横断面 T1WI 提示小脑沟弥漫线状强化，提示乳腺癌柔脑膜转移；D：横断面 T2WI 可见脑桥十字形高信号，未见脑桥或小脑萎缩
病例 5：37 岁男性，诊断为 SCA1。
图 10. A：脑桥十字征；B：小脑和脑干明显萎缩；C：患者兄弟有类似影像学表现
病例 6：71 岁女性，双侧脑桥梗死后出现「十字征」
图 11. 患者脑梗死 1 年后复查 MRI，T2WI 可见脑桥十字形高信号，双侧脑桥和小脑有萎缩性改变。可观察到双侧小脑中脚陈旧性梗死病灶
病例 7：37 岁 HIV 女性，诊断为进行性多灶性白质脑病。
图 12. 横断面 T2WI[a] 和黑水像 [b] 提示脑桥「十字征」；增强后 [c] 未见病灶强化
图 13. 双侧小脑中脚延伸至左侧小脑半球 T2 高信号 [a]，FLAIR[b] 上部分信号抑制，无强化 [c]。可观察到左侧小脑半球萎缩
病例 8：59 岁女性，诊断为 SCA3（Machado-Joseph 病）
图 14. A-B：T2*上可见脑桥「十字征」以及小脑和脑干萎缩。可观察到沃勒变性 [Wallerian degeneration]，表现为脑桥小脑纤维明显高信号 [箭]。C-D：FLAIR 和 T1WI 可见橄榄体脑桥小脑萎缩，脑桥小脑纤维未见高信号
病例 9：20 岁男性，诊断为 SCA2。
图 15. T2WI 可见脑桥水平「十字征」
病例 10：38 岁女性，诊断为软脑膜癌病（恶性黑色素瘤）。
图 16. A-B：肩和足部可见皮肤黑色素沉积；C-D：脑脊液中发现恶性恶性黑色素瘤细胞；E-F：T1WI 见脑桥中央部分高信号病灶；G-H：T2WI 可见脑桥典型「十字征」及萎缩
病例 11：25 岁男性，诊断为脑腱黄瘤病。
图 17. MRI 可见双侧小脑齿状核高信号，为脑腱黄瘤病典型受累部位
图 18. T2WI 上可见脑桥「十字征」
病例 12：29 岁女性和 32 岁男性，诊断为 HIV 相关的进行性多灶性脑白质病。
图 19. FLAIR[a]，T2WI[b] 和增强 T1WI[c] 可见脑桥「十字征」，无强化
图 20. FLAIR[a]，T2WI[b] 和增强 T1WI[c] 可见脑桥「十字征」，无强化
病例 13：16 岁女性，诊断为变异型克雅病。
图 21. A：DWI 可见对称性纹状体和丘脑萎缩，弥漫皮质高信号；B：FLAIR 可见脑桥「十字征」，小脑中脚萎缩和高信号，全小脑萎缩，颞叶皮质高信号
病例 14：31 岁女性，诊断为脑血管炎。
图 22. A：最初的 T2WI 可见脑桥水肿；B：9 月后复查可见延髓，脑桥，小脑和小脑中脚明显萎缩，伴脑桥内十字形 T2 高信号以及小脑中脚高信号
参考文献：
1. 丁美萍，宣夏清，毛善英." 十字征" 和橄榄体脑桥小脑萎缩. 中华神经科杂志. 2004, 37(2):168-9
2. Brooks DJ, Seppi K; Neuroimaging Working Group on MSA.Proposed neuroimaging criteria for the diagnosis of multiple system atrophy.Mov Disord. 2009 May 15;24(7):949-64.
3. Massey LA, Micallef C, Paviour DC, O'Sullivan SS, Ling H, Williams DR, Kallis C, Holton JL, Revesz T, Burn DJ, Yousry T, Lees AJ, Fox NC, Jäger HR.Conventional magnetic resonance imaging in confirmed progressive supranuclear palsy and multiple system atrophy.Mov Disord. 2012 Dec;27(14):1754-62.
4. Deguchi K, Ikeda K, Kume K, Takata T, Kokudo Y, Kamada M, Touge T, Honjo N, Masaki T.Significance of the hot-cross bun sign on T2*-weighted MRI for the diagnosis of multiple system atrophy.J Neurol. 2015 Jun;262(6):1433-9.
5. Kasahara S, Miki Y, Kanagaki M, Kondo T, Yamamoto A, Morimoto E, Okada T, Ito H, Takahashi R, Togashi K."Hot cross bun" sign in multiple system atrophy with predominant cerebellar ataxia: a comparison between proton density-weighted imaging and T2-weighted imaging.Eur J Radiol. 2012 Oct;81(10):2848-52.
6. Lee YC, Liu CS, Wu HM, Wang PS, Chang MH, Soong BW.The 'hot cross bun' sign in the patients with spinocerebellar ataxia.Eur J Neurol. 2009 Apr;16(4):513-6.
7. Das B, Patil A, Goyal MK, Modi M, Lal V, Ahuja C.'Hot cross bun' sign.QJM. 2016 Mar;109(3):203-4.
8. Ishikawa H, Kawada N, Taniguchi A, Odachi K, Mizutani A, Asahi M, Tomimoto H.Paraneoplastic neurological syndrome due to burned-out testicular tumor showing hot cross-bun sign.Acta Neurol Scand. 2015 Aug 6. [Epub ahead of print]
9. Ozaki K, Doi H, Mitsui J, Sato N, Iikuni Y, Majima T, Yamane K, Irioka T, Ishiura H, Doi K, Morishita S, Higashi M, Sekiguchi T, Koyama K, Ueda N, Miura Y, Miyatake S, Matsumoto N, Yokota T, Tanaka F, Tsuji S, Mizusawa H, Ishikawa K.A Novel Mutation in ELOVL4 Leading to Spinocerebellar Ataxia (SCA) With the Hot Cross Bun Sign but Lacking Erythrokeratodermia: A Broadened Spectrum of SCA34.JAMA Neurol. 2015 Jul;72(7):797-805.
10. Pan Z, Yang G, Yuan T, Wang Y, Pang X, Gao Y, Dong L.'Hot cross bun' sign with leptomeningeal metastases of breast cancer: a case report and review of the literature.World J Surg Oncol. 2015 Feb 12;13:43.
11. Namekawa M, Honda J, Shimazaki H."Hot cross bun" sign associated with SCA1.Intern Med. 2015;54(7):859-60.
12. Roh SY, Jang HS, Kim YH.Hot cross bun sign following bilateral pontine infarction: a case report.J Mov Disord. 2013 Oct;6(2):37-9.
13. Padmanabhan S, Cherian A, Iype T, Mathew M, Smitha S.Hot cross bun sign in HIV-related progressive multifocal leukoencephalopathy.Ann Indian Acad Neurol. 2013 Oct;16(4):672-3.
14. Pedroso JL, Rivero RL, Barsottini OG."Hot cross bun" sign resembling multiple system atrophy in a patient with Machado-Joseph disease.Arq Neuropsiquiatr. 2013 Oct;71(10):824.
15. Gooneratne IK, Caldera MC, Perera SP, Gamage R.Hot cross bun sign in a patient with cerebellar ataxia.Ann Indian Acad Neurol. 2013 Jul;16(3):406.
16. Zhang H, Tian Y, Jin T, Zhang H, Sun L.The "hot cross bun" sign in leptomeningeal carcinomatosis.Can J Neurol Sci. 2013 Jul;40(4):597-8.
17. Jain RS, Sannegowda RB, Agrawal A, Hemrajani D, Jain R, Mathur T.'Hot cross bun' sign in a case of cerebrotendinous xanthomatosis: a rare neuroimaging observation.BMJ Case Rep. 2013 Feb 14;2013.
18. Yadav R, Ramdas M, Karthik N, Kulkarni GB, Dawn R, Kumar MV, Nagaraja D."Hot cross bun" sign in HIV-related progressive multifocal leukoencephalopathy.Neurol India. 2011 Mar-Apr;59(2):293-4.
19. Soares-Fernandes JP, Ribeiro M, Machado A."Hot cross bun" sign in variant Creutzfeldt-Jakob disease.AJNR Am J Neuroradiol. 2009 Mar;30(3):E37.
20. Muqit MM, Mort D, Miskiel KA, Shakir RA."Hot cross bun" sign in a patient with parkinsonism secondary to presumed vasculitis.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001 Oct;71(4):565-6.
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