超声内镜引导下胆汁引流术:推荐肝内胆管胃吻合法

2016-05-03 22:25 来源:丁香园 作者:宋智海
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胆道或胰腺的恶性肿瘤容易导致梗阻性黄疸,比较理想的姑息治疗方案是内镜下胆汁引流。我们常用的方法是内镜逆行胰胆管造影(ERCP),但有时十二指肠大乳头被肿瘤侵袭而完全堵塞,无法通过。

这时我们可以应用超声内镜(EUS)引导下的胆汁引流,主要有两种方法,EUS 引导下胆总管十二指肠吻合(CDS)及 EUS 肝内胆管胃吻合(HGS),而且在并发十二指肠梗阻时,放置十二指肠支架并不影响引流术的操作。

近期大阪医学院的 Takeshi Ogura 教授在 Endoscopy 杂志发表了一篇文章,对两种方法进行了回顾性研究,目的是研究哪种引流方式的有效引流时间更长,副作用更少。下面我们一起来看一下 Takeshi Ogura 教授的研究。

作者将其所在科室 2012-2014 年间收治的因壶腹部周围癌导致梗阻性黄疸伴十二指肠梗阻患者共 39 人纳入研究,其中 13 人接受 EUS-CDS,26 人接受 EUS-HGS。

记录的数据包括病人特征、肿瘤大小、十二指肠梗阻位置与长度、引流方法、不良反应、生存时间、技术成功率(支架放置到位)、功能成功率(血胆红素 1 月内下降超过 25%)、支架开放的时间等。

引流术前准备(图 1)


图 1 十二指肠支架在引流术前 1 周放置。a. 内镜到达十二指肠梗阻处,用 ERCP 导管将 0.035 英寸硬导丝穿过十二指肠狭窄段;b. 注射造影剂,测量梗阻段长度。c.d. 放入十二指肠支架

EUS-CDS(图 2)


图 2 超声内镜引导下胆总管十二指肠吻合(EUS-CDS)。a. 内镜到达十二指肠球部,超声引导下 19-G 针头穿刺胆总管;b. 注射对比剂,插入 0.035 英寸导丝;c.d. 用球囊扩张通道,插入全覆盖金属支架,建立胆总管与十二指肠间的通道

EUS-HGS(图 3)


图 3 超声内镜引导下肝管胃吻合(EUS-HGS)。内镜到达胃,超声识别肝内胆管(3 肝段;B3),19-G 针头穿刺 B3,注射造影剂。a.0.025 英寸导丝插入右肝管;b. 球囊扩张通道;c. 插入全覆盖金属支架,建立 B3 与胃的通道

结果

两组均达到技术性和功能性成功,生存时间无明显差别,十二指肠支架开放时间无明显差别,胆管支架开放时间 EUS-HGS 明显长于 EUS-CDS。

两组中均无术后早期(术后 14 天内)不良反应发生,晚期不良反应(14 天后)EUS-CDS 组中 6 人(46%)出现非梗阻性胆管炎,EUS-HGS 组中 2 人(8%)出现泥沙样结石堵塞支架。出现胆管炎的 6 人转为 EUS-HGS 后未再发生胆管炎。

主要观点

1. 超声内镜引导下胆汁引流对于某些 ERCP 无法进行的晚期肿瘤患者有很大意义,而且相比 ERCP,EUS 引流很少发生胰腺炎。

2. EUS-CDS 因为开口于十二指肠球部,局部腔内压力比胃内压力大,相比 EUS-HGS 更易发生液体返流,而消化液返流是导致胆管炎的重要原因,胆管炎又会引起引流通道的闭塞。

3. 作者认为,在治疗梗阻性黄疸伴十二指肠梗阻患者时,EUS-HGS 相较 EUS-CDS 具有更长的支架开放时间和更少的副作用,所以更值得推荐。

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编辑: 程培训

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