近年来，异常子宫出血（AUB）的激素治疗已成为循证管理的一线策略，特别是与子宫内膜癌（AUB-E），排卵功能障碍（AUB-O）和凝血疾病（AUB-C）相关的出血。重度月经出血（HMB）的激素治疗国际指南推荐为一线治疗方案。Heikinheimo 博士等对异常子宫出血进行了综述，文章发表在 Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 上。
本文回顾 AUB-O、AUB-E 和 AUB-C 广泛使用的激素治疗方案的疗效。治疗方案包括联合激素避孕药、仅孕激素制剂以及左炔诺孕酮宫内释放系统，从而为患者管理提出实际建议。同时也回顾 HMB 治疗的现有指南，讨论激素治疗对 AUB 整体管理的影响。
治疗重度月经出血
1. 联合激素避孕药
含炔雌醇的制剂
使用复合口服避孕药（COCs）6 个月可使健康女性子宫出血减少约 40%。COCs 减少月经量的子宫内膜机制为子宫内膜雌激素受体的下调，长时间的孕激素暴露，使腺体内膜萎缩。
含雌二醇的制剂
含有雌二醇的新型复合避孕制剂在治疗 HMB 方面也是有效的。文献报道，使用含戊酸雌二醇和杜烯酸的 COC 女性中，撤退性出血减少 20%，含 17β-雌二醇复合 COC 使撤退性出血减少 30%。
在一项对 HMB 患病女性进行的多中心安慰剂对照试验中，含戊酸雌二醇的 COC 治疗 6 个月后，月经出血减少了约 60%。治疗 HMB 也是含有雌二醇和地诺孕酮的市售制剂的推荐指征。
复合激素避孕药长周期应用可以减少月经出血，但是尚无随机试验评估其治疗 HMB 的疗效。
表 1 HMB 患者激素治疗减少月经失血量效果
月经失血 | 治疗时间 | 比较 | |
复合激素制剂 含炔雌醇的 COC | 35% | 12 个月 | 之前和之后 |
含戊酸雌二醇和二烯酸的 COC 孕激素制剂 | 60% | 7 个月 | 之前和之后 |
黄体相孕激素 | 低于比较 22% | 6 个月 | 氨甲环酸，达那唑，前后 |
延长周期孕激素 | 87% | 3 个月 | 之前和之后 |
LNG-IUS | 86%～ 97% | 6～12 个月 | 之前和之后 |
2. 孕激素
黄体期周期性摄入孕酮广泛用于 HMB 治疗。然而研究表明，和 NSAIDs、氨甲环酸或左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）相比，黄体期孕酮治疗出血效果有限，不推荐用于 HMB 的治疗。
3. 宫内释放孕激素
通过子宫内装置释放左炔诺孕酮进行避孕的研究开始较早，Andersson 和 Rybo 等人研究了 LNG-IUS 的治疗 HMB 患者的潜力。在 LNG-IUS 治疗的前 3 个月内，子宫出血平均减少了 82%。因此建议 LNG-IUS 作为 HMB 重要的替代治疗方案。
LNG-IUS 治疗重度月经出血
1. 作用机制
自 20 世纪 70 年代就已经深入研究了子宫内释放 LNG 减少子宫出血的机制。组织学研究发现，使用 LNG-IUS 患者子宫内膜上皮和腺体受到了强烈抑制。然而，基质有明显的蜕膜反应，这是早期妊娠的典型表现。
子宫内膜中的类固醇受体和代谢酶都会随着 LNG-IUS 应用而改变，上皮和基质的雌、孕激素受体表达有明显的下调，子宫内膜 17β-羟类固醇脱氢酶 2 型的表达增加。这些改变可能降低了雌二醇对子宫内膜的增殖作用，从而使用 LNG-IUS 减少出血。
LNG-IUS 也对多种止血因子的内膜表达水平有影响。在使用 LNG-IUS 1 个月后，u-PAR 和 PAI-1 和 2 的子宫内膜含量显着增加。然而，LNG-IUS 对子宫内膜血管生长因子水平的影响尚不明确。
2.LNG-IUS 与 HMB 药物治疗
Kaunitz 等比较了 HMB 患者 LNG-IUS 和周期口服孕酮治疗效果，LNG-IUS 平均使患者每月失血量减少 71%，治疗成功率为 85%，后者降低了 22%，治疗成功率为 22%。
3.LNG-IUS 与 HMB 手术治疗
子宫内膜消融
Kaunitz 等人分析了六项随机试验，比较了 LNG-IUS 与子宫内膜消融治疗 HMB 的疗效。经过两年的随访，两种治疗方案降低月经出血量相似。类似地，两组之间患者生活质量的改善没有差异。
子宫切除术
研究认为，LNG-IUS 是子宫切除术治疗月经过多一个很好的替代方案，显著降低医疗相关费用，应该在手术治疗前考虑。
最近更新的 Cochrane 综述评估了 HMB 的药物治疗（口服药物或 LNG-IUS）和手术治疗（子宫内膜切除术或子宫切除术）的 15 项平行研究，共有 11 项评估 LNG-IUS。手术治疗组 1 年内出血控制更为有效。然而 LNG-IUS 和手术治疗组之间，5 年或 10 年的生活质量没有差异。手术治疗与手术并发症（如器官穿孔）的风险增加相关，而 LNG-IUS 方案有治疗不足的风险。Cochrane 综述认为，虽然手术提供了有效的长期治疗效果，但是 LNG-IUS 为对于大多数 HMB 患者提供了更好的替代方案。
国际 HMB 治疗指南
有几项关于 AUB / HMB 治疗的国际指南（表 2）。此外，几项 Cochrane 综述评估了激素治疗在 AUB 治疗中的疗效。指南根据其功效对 HMB 的激素治疗方案进行排名，将 LNG-IUS 列为 HMB 最有效的激素治疗。
表 2 AUB / HMB 治疗国际指南，关于激素治疗推荐的总结。
加拿大 | 芬兰 | 法国 | 英国 | USA / ACOG ** | |
AUB 的类型 | AUB | HMB | HMB | HMB | AUB-O |
COC | 「有效减少」 | ' 推荐的' | 3 | 2 | 2 |
黄体相孕激素 | 「无效」 | 「无效」 | NA | 「不用」 | 3 |
延长周期孕激素 | 「有效减少」 | ' 推荐的' | 4 | 3 | |
DMPA | 「有效减少」 | ' 不建议' | NA | 3 | |
LNG-IUS | 「有效减少」 | ' 推荐的'* | 1 | 1 | 1 |
氨甲环酸 | ' 可以用' | ' 推荐的' | 2 | 2 | 2 |
NSAID | ' 可以用' | ' 推荐的' | 5 | 2 | 3 |
**美国妇产科学院。
系统研究和治疗指南对临床实践的影响
评估 AUB 激素治疗效果的研究通常根据出血障碍的病因招募患者。而在临床实践中通常比较困难，根据疑似或最可能的病因选择治疗。
自从引入 HMB 药物治疗和治疗指南以来，多个国家的子宫切除率显著下降。例如，在澳大利亚和意大利，近几十年来子宫切除术的比例已经下降了约 40%。
因此，HMB 药物治疗及推动显着降低了 AUB 手术治疗的需要。
