静息性脑梗死:无症状 ≠ 可以视而不见

2016-06-13 07:15 来源:丁香园 作者:苏州大学附属第一医院 邱树卫 黄适存
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在门诊,时常有人拿着影像报告咨询:颅内某部位可见梗死灶(有时还是多发的),但是从来没有发生过「中风」,是否要治疗、有没有危险等等。有时,兄弟科室也会请我们会诊,就因为偶然的影像学检查发现,颅内某部位可见梗死灶,不清楚是否需要治疗。

数年前,这都不是事,因为压根没人重视它,总认为年龄大了,有点小的缺血灶或梗死灶,纯属正常现象,一笑置之。近年来,人们开始关注这种影像学诊断的脑梗死。

定义

2013 年,AHA/ASA 发布「21 世纪的卒中定义更新」,专辟章节探讨,将这种影像学或尸检发现颅内梗死病灶、但是没有明确卒中发作病史的梗死,定义为静息性脑梗死(silent brain infarction, SBI),国内通常翻译为无症状性脑梗死。其实这个概念,可以追溯到 1965 年,由 Fisher 基于尸检结果提出,只是那时有症状卒中尚且没整明白,更何况没症状的。

范畴

一些教材中将没有卒中发作病史的腔隙性脑梗死称为静息性脑梗死。两者是一回事吗?也未必。

细究起来,按照现今的概念,腔隙性梗死是颅内深穿支穿通动脉闭塞引起,属于 TOAST 分型的小血管病变,病变部位常位于基底节或脑干白质内,病灶大小常定义了上限,比如常< 15~20 mm。

静息性脑梗死病变部位,可位于皮质下或皮质,病灶大小不确定,通常定义病灶大小的下限,比如常 > 3 mm。病因可属于 TOAST 分型的任一种。所以,腔隙性脑梗死只是静息性脑梗死的一部分。

尽管如此,较大面积的梗死常常引起临床症状,从而得以确诊卒中,而小梗死灶引发静息性脑梗死概率大大增加。而且,静息性梗死中,大约 80% 为腔隙性梗死。如此一来,人们容易将静息性脑梗死等同于腔隙性梗死。2013 年 AHA/ASA 的「21 世纪的卒中定义更新」,关于静息性脑梗死的阐述,便有这番意味。

因此,静息性脑梗死的定义仍不确切或完善,存在模糊地界;实际上,就连静息性脑梗死是否能称为卒中,仍然存在争论。甚至有观点认为,应当类比心肌梗死,将静息性梗死定义为陈旧性脑梗死(prior cerebral infarction),以引起重视。

印象非常深刻的一个 49 岁男性病患,因胸闷、胸痛诊断「急性心肌梗死」住在心内科,因头晕行头颅 CT 检查,竟然发现右颞叶大面积脑梗死(图 1)。按照显性临床表现来说,其几乎可视作静息性。这样的例子比比皆是,累及非功能区的,就算病灶比较大,也可能没有明显的临床症状。

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图 1 患者 49 岁男性,右侧颞叶梗死(可惜发病当时的片子找不到了,示意的是发病后 25 天 CT)

当下,脑小血管病研究也很时髦,2013 年国内发布《脑小血管病的诊治专家共识》,其范畴包括腔隙性梗死、脑白质病变、微出血及血管周围间隙。所以,SBI、腔隙性梗死与脑小血管病三个概念,相互重叠,各有偏颇(图 2)。

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图 2 静息性脑梗死、腔隙性脑梗死与脑小血管病的范畴

因为 SBI 并未引起严重的问题,临床对其重视程度不够。但是,由于头颅 CT 尤其是 MRI 的应用,SBI 检出率大大提升,尤其是老年人,发现 SBI 的几率更高。那么,SBI 的患病率与发生率如何?

流行病学

2014 年 BMC medicine 发表一篇系统回顾,SBI 的患病率大约 5%~62%,大部分研究位于 10%~20% 之间;其中含有一篇中文报道,中国人群 SBI 患病率约 32.5%。

2016 年,Gupta 在 Stroke 发表一篇 meta 分析显示,基于人群的 SBI 患病率约 18%。还有研究报道,超过 70 岁以上的老年人群中,SBI 的患病率约 30%~40%。SBI 发生率研究较少,3 项纵向研究显示,SBI 年发生率约 2%~4%。因此,SBI 患病率和发生率均非常高,随着人口老龄化加重,形势更加严峻。

上述的系统回顾研究显示,年龄是 SBI 最重要的危险因素,尤其是年龄与 SBI 发生呈现显著正相关;高血压、颈动脉狭窄、慢性肾病及代谢综合征与 SBI 存在明确正相关,冠脉病变、心衰、高同型半胱氨酸血症及阻塞性睡眠呼吸暂停亦可能是危险因素,但是心房颤动、吸烟、饮酒、高脂血症、糖尿病与 SBI 发生的关系仍不明确,各家报道不一致。因此,仍需要进一步高质量的流行病学研究。

2016 年有 1 篇设计比较巧妙的小研究,发表在 Stroke。采用同一患者左右颈内动脉(ICA)自身对照,ICA 颅外段狭窄>50% 一侧,发生同侧前循环 SBI 的概率(33%)显著高于对侧未狭窄 ICA(20.8%)。并且,该差异主要发生于皮质 SBI,而基底节区 SBI 没有差异。整个结果就只有一张表格,发表在 stroke,所以 idea 很重要。

危害

1. 轻度认知功能损害

静息性脑梗死最大的危害或者说临床表现,是认知损害,也是最受关注的症状,其通常会导致轻度认知功能损害(MCI),患者痴呆风险提升 2 倍多。或许上述的 stroke 研究结果,即 ICA 狭窄侧发生皮层 SBI 显著高于对侧,有助于解释这种现象。

2. 卒中风险

早前有报道,SBI 患者发生卒中事件的风险升高 2~4 倍。Gupta 的 meta 分析亦显示,SBI 患者未来 2.1~14.5 年发生临床卒中的风险升高 2 倍。

最近一期 Neurology 发表一篇韩国人的前瞻性研究,做的挺细致。急性脑梗死患者,发病后 5 天和 30 天 SBI 的发生率分别是 24.4% 和 7.4%;5 年随访期,复合血管事件发生率为 15.6%。采用 Cox 回归分析,5 天和 30 天 SBI 患者未来 5 年再发脑梗死的风险分别升高 2.9 和 9.6 倍,发生复合血管时间风险升高 2.4 和 6.1 倍。

3. 运动功能下降

再者,SBI 患者运动功能下降。有研究表明,SBI 与帕金森综合征的发生率和严重性呈现相关性。

4. 吸入性肺炎

另外,一项有意思的研究,在 2 年随访期内,SBI 患者发生吸入性肺炎比对照组升高了 4 倍。

如此看来,虽名曰「静息」,静息性梗死实际上并非完全「静息」,而是呈现慢性病变过程,不同于卒中的急性起病特征,并不能视为无症状性脑梗死。故而,患者眼中的「静息」与医生眼中的「静息」是不一样的。所以,静息性脑梗死的命名容易引起错觉,易误导为良性病变,丧失警惕性。

有人提出,应将静息性梗死或无症状性梗死命名为隐性梗死(covert infarction)或陈旧性梗死(prior infarction),提高人们的警觉性,似更为妥帖。此为闲话。

治疗与预防

目前,SBI 的防治仍无规范可依,采用的药物也只是参照显性卒中,如他汀、抗血小板等。甚至,因无规范可循,且不够重视,临床上往往就忽略了。吸烟者戒烟,高血压者降压,SBI 势必也要控制继续进展。但是,以中国的人口基数,如果每个老年人都进行头颅 CT 或 MRI 筛查静息性脑梗死,再行药物治疗,可想而知,医疗负担极重。因此,研究和指定相关诊疗规范,意义重大深远。

再者,静息性脑梗死究竟是采用一级预防还是二级预防?在我浅薄的认知中,一、二级预防区别在于是否采用抗血小板药物,国内有此文章发表,但是试验设计令人不能信服。

2016 年,USPSTF 再次更新阿司匹林一级预防心血管疾病指南,推荐心血管疾病 10 年风险大于 10% 的 50~59 岁人群启动低剂量阿司匹林。那么,对于 SBI 患者,更有理由相信,应该尽早启动抗血小板治疗。当下,有个 ENVIS-ion 研究正在进行,期望有助于指导 SBI 患者抗血小板药物使用。

因为熟悉,所以视若无睹;但从此刻,静息性脑梗死,不容再忽视。

本文作者:苏州大学附属第一医院 神经科 邱树卫 黄适存

编辑: 李娜

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