骨盆前环内固定支架:肥胖患者的福音

2011-11-10 21:52 来源:丁香园 作者:orthoryj
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       外固定支架已经广泛用于不稳定骨盆骨折的治疗,既可以作为临时固定,也可以作为最终的固定。骨盆前环外固定支架使用单根或多根钢针固定于髂嵴,中间以横联相连接。然而,这一方法也容易导致一些相关的并发症,包括感染、骨髓炎、钉道松动、骨折移位、撞击和神经损伤等。外固定支架影响患者的日常活动,特别是当患者坐下或床上翻身时。对于肥胖患者,由于腹部膨隆,增加了横杆与钉道之间距离,降低了固定强度。而且患者术后肥大的腹部突起于支架上,常引起不适。

       美国底特律的Rahul Vaidya等报告使用一种经皮穿棒的前路内固定支架技术,必要时再联合后路固定治疗不稳定骨盆环损伤,取得良好的疗效,他们的文章将发表在近期的JOT上。

       手术方法:患者仰卧于可透X线的手术台,消毒范围从脐上至大腿近端。如果存在后环不稳定,先以标准骶髂螺钉技术或后路钢板技术固定后环。安装前环内固定支架所需的器械如图1所示。术中透视闭孔斜位和骨盆出口位以确定正确的置钉位置。以髂前下棘(AIIS)为中心沿腹股沟方向作一2-3cm的纵行切口(图2A)。体型瘦弱的患者可以直接摸到髂前下棘,而肥胖患者则可术中透视髂骨斜位以确定髂前下棘。这样的切口有利于随后的皮下穿棒和加压。在缝匠肌和阔筋膜张肌间钝性分离暴露髂前下棘。髋臼上缘的进针点位于股直肌止点的近端,以椎弓根开路锥(图2C)在进针点开口,使用椎弓根开路器在髂骨内外侧皮质间建立钉道,由于其尖端是扁平的,因此不必担心会穿破髂骨的皮质。术中使用髂骨斜位确认进针点,进针方向指向髂后上棘,刚好位于坐骨大切迹的上方。测深,拧入合适的螺钉。螺钉应突出于髂前下棘15-40mm,具体视患者的体型而定。螺钉尾部位于缝匠肌水平或稍浅表些是最理想的位置。对肥胖患者而言,可能要高出骨面30-40mm。注意不要使螺钉尾部低于这一水平,否则装上横联后将会压迫下方的组织。使用通用脊柱系统或Click-X的7mm或8mm椎弓根钉,钉长75-110mm,视患者体型而定。螺钉在骨内的部分至少60mm,骨外部分15-50mm。将6mm的钛棒弯成向前的弓形并剪成适当的长度(图2D)。横联的弧度以能将之平放在两枚螺钉之间的腹部为宜,长度则应超过2枚螺钉间距5cm。双侧腹股沟和腹部形成的皱褶组成所谓的“泳衣区”。除了少数非常瘦弱的女性,绝大多数人这一部分是突出的,肥胖患者这一部分更加突出。横联应适当过度预弯,这样当患者平躺时,这一部位突出于皮下(图2E)。这些操作可以借助持棒钳和弯棒器完成(图2D)。然后在皮下将横联从一侧穿至另一侧(图2F)。图3为术中透视影像。在“泳衣区”的上方,腹部形成的皱褶刚好是横联穿过的位置,这一位置在坐位和立位时并不改变,因此,当横联由此穿过时,患者在坐位和立位时,并不会引起不适。将横联固定于螺钉,并可用C形环和加压器(图6)加压。


图1:安装INFIX使用的工具: 1.加压器; 2.椎弓根开路器; 3. 椎弓根开路锥; 4.椎弓根探针(测深); 5.牵开器; 6.弯棒器.

图2:A,皮肤切口。B,钝性分离软组织。C,开路器开口。D,持棒器夹住连接棒并使用弯棒器弯棒。E,预弯后的连接棒。F,从皮下隧道插入预弯的连接棒。

图3:透视图像:A,使用开路器开口。B,使用椎弓根探子建立钉道。C,拧入椎弓根螺钉。D,椎弓根螺钉安装完毕。E,闭孔斜位片显示椎弓根钉的位置。F,将椎弓根钉与横杆相联。


图4:泳装区(标记为×)即使是在腹部鼓起的肥胖患者仍然是平坦的。


图5:在模型上展示前弓。

     图6:A,椎弓根开路椎。B,椎弓根开路器。C,C形环。D,加压器。E,模型上展示椎弓根钉及C形环。

   图7:A,B骨盆平片及CT显示左侧骨盆环不稳定损伤。C,以INFIX及钢板固定。

      肥胖患者骨盆骨折的治疗是个难题,切开复位内固定暴露困难,创伤大,切口并发症多,外固定则由于患者突起的腹部,导致固定不牢靠,腹部与支架摩擦引起不适,这种内固定支架技术简单,安全,值得推广。

Treatment of Unstable Pelvic Ring Injuries With an Internal Anterior Fixator and Posterior Fixation

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编辑: orthoryj

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