丁香播报2016年第二十八期
本期主播：丁香园 李彦昕
原文作者：陈为歌 童勇骏《 你对破伤风的理解可能是错的 》
预防破伤风的两个原则 - 彻底清创，尽早预防
需要纠正的一个错误观念是，对深部软组织损伤的患者，有些临床医生只知道预防而不知道清创。
事实上，软组织清创的重要性远高于破伤风预防，极端点的说，清创彻底的软组织损伤甚至可以不进行破伤风预防。
受伤 24 小时后有必要进行破伤风预防
尽早预防很多临床医生都知道，通常推荐在 24 小时内，且越早越好。不少人觉得超过 24 小时的软组织损伤再进行破伤风预防已经意义不大。
事实上，因个体的差异，破伤风杆菌感染潜伏期为 3-21 天，通常为 7 天。根据其发病机制，虽然痉挛毒素与神经受体结合不可逆，但在尚未出现症状情况下，预防就是有效果的。
所以，对即便是软组织损伤后很晚就诊患者，进行破伤风预防也是非常有必要的。
破伤风的预防策略包括主动免疫（破伤风类毒素抗原）和被动免疫（破伤风抗毒血清和破伤风免疫球蛋白）。但是急诊就诊的患者中，大部分患者可能都不知道既往是否接种过破伤风免疫，为了简便，可以参照以下方法：对清洁或者轻微污染的创面，仅注射破伤风类毒素（3 剂，第 1 剂和第 2 剂间隔 4 周，第 3 剂在 6-12 月时，后期每隔 10 年进行一次预防），而无需注射破伤风免疫球蛋白；对较严重污染的创面，则需同时注射破伤风类毒素和破伤风免疫球蛋白（人体免疫球蛋白 250iu，或者破伤风抗毒素 1500-3000iu）。需要注意的是，破伤风免疫球蛋白和破伤风类毒素疫苗不能注射在同一个部位，否则会失效。
破伤风抗毒素皮试过敏者该如何应对？
急诊中遇到这类患者，若无法获取人免疫球蛋白，可以采用经典的破伤风脱敏疗法：使用生理盐水将所需的抗毒素剂量稀释 10 倍，分小剂量多次注射：起始剂量 0.2ml，观察半小时，无反应，注射 0.4ml。
继续观察，无反应，剂量加倍至 0.8ml；继续观察，若无反应，则无需稀释，注射剩余剂量的破伤风抗毒素原液，此过程大概需要持续 4 次，2 个小时左右。在注射某个剂量过程中出现剧烈反应或者患者的皮试呈强阳性，则需减少每次递加的剂量 [3]。
破伤风的治疗基本是对症治疗
因破伤风毒素和神经受体的结合是不可逆的，因此破伤风的治疗基本是对症治疗。破伤风的发病过程大约持续 1-2 月左右，有很多的患者坚持不了这么久的时间，造成了破伤风病患者的高死亡率。
总结破伤风对症治疗的措施包括：阻止毒素的持续产生，中和血清中的游离毒素，控制全身肌肉系统的强直痉挛及一般的支持性治疗。
阻止破伤风抗毒素产生最主要的方法是彻底的清创，笔者建议，对破伤风患者应用抗生素，因为此类患者软组织损伤的创面通常未经过清创处理，很容易合并有多重细菌感染。
中和血清游离毒素的主要药物是前文提及的破伤风抗毒素，但是使用剂量需增加至 10 倍以上。
控制全身肌肉强直痉挛，包括气管插管控制呼吸，镇静剂，神经阻滞剂，硫酸镁缓解肌肉强直。
其他对症治疗措施包括：营养支持，因破伤风患者肌肉持续痉挛，所需的能量极高；低分子肝素预防静脉血栓。
链接：
