病例荟萃

CASE COLLECTION

肝尾叶癌行肝尾叶切除术

来源: 腹部外科肿瘤治疗病例讨论精选

作者: 赵平 蔡建强

引言

由于尾状叶位置深在,手术显露困难,且毗邻下腔静脉、肝静脉、门静脉等重要血管,一直是肝脏外科手术中风险最大,对手术技术要求最高的部位。尽管肝脏尾状叶肿瘤手术切除难度大,但手术切除仍是该部位肿瘤获得根治的唯一方法,肝尾状叶恶性肿瘤的手术切除是有必要的,而且在技术上是可行的。解剖学研究将尾状叶分为三部分:Spiegel 叶、腔静脉旁部和尾状突部(图 6-1),肝尾状叶有其独特的解剖学特点,其供血动脉、胆管较细小,可分别来自于左右肝动脉及左右肝管,而回流静脉大多直接汇入下腔静脉,少数汇入右肝静脉或肝中静脉。

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图 6-1 尾状叶解剖结构图

SP:Spiegel 叶;PP:腔静脉旁部;CP:尾状突部

病例简介

主诉

患者男性,52 岁,主因上腹部不适 1 个月,查体发现肝占位 10 余日。

现病史

患者 2 个月前无明显诱因出现右上腹不适,无发热及恶心呕吐,在当地医院行腹部 B 超检查,发现肝尾状叶占位。乙型肝炎病史不详。

查体

未见明确阳性体征。

辅助检查

入院后完善相关检查,血、尿、大便常规未见明显异常;肝功能:ALT 100IU/L,AST 54IU/L,Tbil 21 mmol/L,TP 72 g/L,ALB 37.3 g/L;肿瘤标志物:AFP 2.3ng/ml,FER:698ng/ml,CEA:1.77ng/ml;乙肝小三阳,肾功能、凝血功能未见异常;心电图、胸部正侧位未见明显异常;腹部 B 超:肝内第二肝门区探及中强回声肿物,内回声不均匀,有低回声区。约 8.0 cm,边界清,肿物邻近门静脉左支主干及腔静脉,考虑为癌。腹部 CT:肝尾状叶见一约 5.0 cm×6.0 cm×6.0 cm 肿物,紧邻腔静脉及门静脉左支主干,平扫低密度,增强扫描动脉期呈高密度,门脉期低于周围肝实质密度,考虑为尾状叶肝癌(图 6-2)。

术前讨论

①本例患者为乙肝病毒携带者,AFP 虽然正常,但增强 CT 扫描肿瘤呈典型的「快进快出」表现,考虑肝细胞肝癌诊断明确。手术是唯一根治的手段。②肿瘤位置紧邻大血管,与第一、二、三肝门均关系紧密,尤其是与肝静脉汇入处的第二肝门处最为危险,手术难度及风险极高。③术前阅片,肿瘤虽然压迫腔静脉第二肝门及门静脉主干,但肿瘤周围有假包膜,实际为间隙,而非真正肿瘤侵犯血管,有切除可能。④患者无心、肺等重要脏器功能障碍;未发现肝内及远隔部位转移;肝脏功能代偿良好,Child-Pugh A 级预计残肝功能可以代偿;无手术禁忌。

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图 6-2 肝尾状叶占位 CT

治疗过程

操作细节

全身麻醉下取右侧肋缘下 「人」 字形切口;术中探查见肝脏各叶大小比例基本正常,尾状叶探及 8.0 cm×9.0 cm×9.0 cm 肿物,向左肝脏面凸出。首先充分游离左右肝周各韧带,解剖第一肝门,切断、结扎左肝动脉发出的肿瘤营养血管,向上分离肝左叶至第二肝门,将肝左叶完全掀起,分离尾状叶与左肝相通分支,并于第一肝门预置阻断带,右膈下置大纱垫将右肝托起至切口区域,应用术中超声探查全肝,将右肝翻起,沿下腔静脉仔细解剖第三肝门,切断并结扎沿途肝短静脉至第二肝门水平,完全暴露尾状叶,距离肿瘤外 1 cm 确定切除线并以电刀标记;沿预定切除线封扎数根牵引线;采用超吸刀(CUSA)逐层分离肝组织,创面渗血予以电凝或缝扎止血,直径大于 1 mm 的管道组织均于清晰显露后结扎切断。完整切除肿瘤及周围部分正常肝组织(图 6-3,图 6-4),手术顺利,术中出血约 300 ml,未阻断肝门,术后恢复顺利。

组织学检查及术后疗效观察

中分化肝细胞肝癌,Ⅱ级,基底及侧切缘净,局部累及肝被膜伴出血及坏死。

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图 6-3 尾状叶切除术后肝创面

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图 6-4 切除标本

随访

术后每 3 个月随访 1 次,包括肝功能、AFP、腹部 B 超、胸片正侧位等,每年行 CT 检查 1 次。随访至 18 个月时,患者出现腰部疼痛,行骨扫描及腰椎 MRI,发现腰椎转移,行转移灶局部放疗,症状缓解,随访至 24 个月时,患者疾病未进展,仍带瘤生存。

讨论

目前,手术切除仍是有效治疗肝脏恶性肿瘤的唯一手段,由于尾状叶的位置深,手术显露困难,且毗邻下腔静脉、肝静脉、门静脉等重要血管,一直是肝脏外科手术的禁区。近年来,随着临床解剖学研究的深入和手术经验的积累,有关尾状叶切除术的报道不断增多。

成功切除肝尾状叶的基本条件是充分暴露,位于右侧段肿瘤可选择右肋缘下切口,如肿瘤较大或位于其他部位,「人」字切口可获得充分暴露。

根据肿瘤位置,手术入路有左、中、右三种途径,左侧(小网膜)入路是充分离断肝胃韧带,把肝脏向右翻转,显露下腔静脉左缘;适用于局限于 Spiegel 叶肿瘤。右侧入路是充分游离右半肝,向左翻转,全程显露肝后下腔静脉;适用于尾状突肿瘤。中央入路是经肝正中裂切开肝实质,直达肝门,然后结合左右入路完整切除肝尾叶;适用于肝尾状叶巨大肿瘤。对于位于左尾叶和尾状突局限性病变,尤其是某些良性病变,可作局部切除,而不必行全尾状叶切除,可大大简化手术。

肝尾状叶涉及肝第一、二、三肝门,第三肝门肝短静脉的处理是尾状叶切除中的关键步骤之一,操作中可将半肝和尾状叶向左或向右侧翻起,在尾状叶与下腔静脉之间小心解剖,直视下逐一结扎、切断肝短静脉(图 6-5)。分离肝短静脉时,向上牵拉肝脏不宜过猛,如果不慎将肝短静脉弄破造成出血,不能盲目钳夹,应用手指轻轻压住出血部位,吸净积血,看清出血部位后,小心钳夹并以无损伤血管线缝扎。分离尾状叶胆管时要谨慎处理尾状叶门静脉小分支,其分布与尾状叶胆管支相似,位于门静脉分叉部附近,宜先结扎再切断,避免不必要的出血。肝短静脉损伤有时合并下腔静脉撕裂,可以使用指压缝合法,或无创血管钳夹住部分下腔静脉壁后修补,对于肿瘤较大、预计出血风险较高的患者应在第一肝门及肝上、下腔静脉和肝下下腔静脉预留阻断带,必要时行全肝血流阻断。

近年由于在肝脏切除中运用超吸刀(cavitron ultrasonic surgical aspirator,CUSA)粉碎肝实质,充分暴露肝脏脉管结构,直视下先结扎,后切断,能有效地控制出血,不必阻断肝门,减少手术对肝功能恢复的影响,本例患者术中未阻断肝门,出血量仅 300 ml,术中、术后均未输血,但仍预留阻断带,以备意外出血时及时控制。

发生于尾状叶的肝细胞肝癌与其他部位肝细胞肝癌一样,手术仅是综合治疗方案中重要的一步,对于肿瘤紧邻血管,切缘无法保证安全距离,肿瘤分化较差的病例还应结合介入、放疗以及近年推出的肝细胞肝癌靶向治疗药物索拉菲尼等治疗措施巩固疗效,以期获得最佳的疗效。

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