病例荟萃

CASE COLLECTION

不典型急性阑尾炎

来源: 消化内科疑难病例诊治评述

作者: 王学清 李岩

病历摘要

疾病概述

腹痛是临床最为常见的症状,病因复杂,多数为器质性疾病所引起,但也可能是功能性腹痛,病变多来自于腹腔内器官,但腹腔外器官疾病和全身性疾病也可引起腹痛。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。

急性阑尾炎是指阑尾的急性炎症性改变,是外科最常见的急腹症。腹痛是主要症状,早期为中上腹或脐周范围弥散性疼痛,经过数小时后炎症波及浆膜和腹膜壁层出现定位清楚的右下腹疼痛。据统计约 70%~80% 的患者有典型的转移性右下腹痛病史。少数患者病情发展快,疼痛一开始就局限于右下腹。患者常伴有恶心、呕吐、便秘、腹泻及轻度发热。病程的早期在上腹或脐周有模糊不清的轻度压痛,起病数小时后右下腹 McBurney 点(阑尾点)有显著而固定的压痛和反跳痛,阑尾炎症位于盲肠后位可有腰大肌征阳性,低位或盆腔内阑尾炎症可有直肠右前壁触痛或触及肿块。当阑尾进展至坏死穿孔后,可出现高热,右下腹压痛和反跳痛更明显,并伴局部腹肌紧张。形成阑尾周围脓肿时,可触及有明显压痛的肿块。但是在临床上我们也能遇见极少数患者缺少腹部阳性体征,而造成误诊的病例。

病例介绍

患者女性,22 岁,于 2009 年 1 月 23 日以「腹痛伴发热 10 天」为主诉入院。

现病史

患者于 2009 年 1 月 13 日进食不洁食物 5 小时后出现腹痛,为脐周持续性隐痛,阵发性加重,无放散性痛,伴恶心、呕吐 3 次,呕吐物为胃内容物,无鲜血及咖啡样物,排黄色稀便 3 次,无黏液及脓血,排便后腹痛稍缓解。同时伴发热,体温最高达 38. 8℃。外院诊断为「急性胃肠炎」,给予氧氟沙星静脉滴注及思密达口服等治疗 2 天后,患者恶心、呕吐及腹泻症状好转,但仍有间断腹痛,为脐周痛,腹痛与进食及排便无关,持续发热,体温波动于 37. 5~38. 8℃ 之间,发热多于晚饭后出现,继续给予抗炎治疗 1 周病情无缓解,为进一步诊治入院。患者入院时略乏力,无咳嗽及咳痰,无腹胀,无恶心呕吐,食欲差,睡眠饮食可,二便正常。

既往史、个人史及家族史无特殊记载。青霉素批号过敏。

体格检查

体温 38. 1℃,脉搏 96 次/分,呼吸 18 次/分,血压 120/70 mmHg。神清语明,步入病房。浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染,结膜无苍白。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心音纯,心率 96 次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,Murphy 征阴性,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音阴性。双下肢无水肿。

辅助检查(2009. 01. 22)

血常规:白细胞 20. 8×109/L,中性粒细胞 79. 33%,红细胞 4. 2×1012/L,血红蛋白 127 g/L,血小板 234×109/L。

尿常规:隐血+,白细胞 2. 67/HP,红细胞 3. 42/ HP。

便常规:软便,红细胞阴性,白细胞阴性,潜血阴性。

入院诊断

1. 腹痛待查;2. 发热待查。

诊治经过

患者腹痛伴发热,化验血白细胞升高,考虑存在感染因素,但是患者体格检查全腹均无压痛点,没有提示疾病的定位体征,考虑患者比较符合急性胃肠炎,但是普通的急性胃肠炎经过几天的治疗应该好转,而该患者一直腹痛,且发热无好转,应该是存在未知的感染因素,故患者入院后给予清淡饮食,左氧氟沙星静脉点滴抗炎治疗。完善入院常规化验检查,结果如下:

便常规:未见异常。肠道菌群:肠道菌群中度失调(镜下见大量真菌孢子)。

血常规:白细胞 22. 9×109/L,中性粒细胞 78. 30%,血红蛋白 117 g/L。

尿常规:隐血+ +,白细胞 3. 67/HP,红细胞 5. 38/HP,尿酮体阴性,尿糖阴性。

血淀粉酶:37U/L,尿淀粉酶:238U/L,血脂肪酶:87U/L。

肝功能:总蛋白 73. 5 g/L,清蛋白 34. 9 g/L,转氨酶及胆红素正常。

肾功能:血肌酐 68. 6μmol/L,尿素 2. 84 mmol/ L。

立位腹平片:腹部未见确切异常。

胸片:双肺未见异常。

肝胆脾胰腺超声:肝胆脾胰腺未见异常。

患者肠道菌群中度失调,镜下可见大量真菌孢子,但因患者发热、血白细胞显著升高,未停用抗生素,加用四联菌素片口服改善肠道菌群。经治疗 3 天后,患者仍发热,体温波动于 37. 2~38. 4℃ 之间,查体仍未见阳性体征。

再次分析病情,患者持续发热,且白细胞总数及中性粒细胞比例升高,提示细菌感染可能性大,但目前未发现腹腔常见的感染病灶,故在继续积极抗炎治疗的同时,进一步查找一些少见的发热原因,完善血清病毒抗体、抗核抗体系列、血铅测定及肥达外斐反应,行 PPD 试验。另外,我们也考虑到发热与腹痛是同一疾病的表现,还是两种独立的疾病所致。患者腹痛为脐周痛,但腹部无压痛,考虑是否由于各种刺激引起平滑肌痉挛所致疼痛,应注意有无胆囊结石、胆管结石、泌尿系统结石、消化性溃疡、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒、结缔组织病、肿瘤等,如果除外各种器质性疾病,考虑胃肠功能紊乱所致功能性腹痛,进一步行泌尿系彩超、盆腔彩超、胃镜及胃肠透视等检查。检查结果提示血铅、血糖正常,病毒抗体效价阴性,抗核抗体系列及肥达外斐反应亦阴性,PPD 结果为阴性,胃镜未发现糜烂性胃炎、消化性溃疡、胃癌等改变。

入院 6 天后患者发热好转,但仍有腹部隐痛,第 7 天行腹部彩超检查,结果回报:右下腹见 8. 6 cm×8. 5 cm×4. 6 cm 包块(图 2-22),形态不规则,边界模糊,内伴密集细小点状回声,建议进一步除外阑尾周围脓肿。立即请外科会诊,会诊时反复追问病史,患者院外曾多次就诊,但每次就诊时医生查体右下腹均无压痛、反跳痛等阳性体征,但根据患者腹痛、发热病史,结合目前彩超结果,确定诊断为「阑尾炎,阑尾周围脓肿」。因患者阑尾炎已进入恢复期,无外科手术指征,继续目前抗炎治疗。继续抗炎治疗 1 周后患者腹痛缓解,体温恢复正常,查体时右下腹始终无压痛,复查血常规白细胞已经恢复正常,停止抗生素静点,患者出院。

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图 2-22 右下腹见 8. 6 cm×8. 5 cm×4. 6 cm 包块,形态不规则,边界模糊,内伴密集细小点状回声

诊治评述

腹痛是临床极其常见的症状,也是促使患者就诊的重要原因,多数由腹部脏器疾病引起,但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起,因此曾被认为是最复杂的临床症状。临床上按起病缓急、病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛。急性腹痛患者因起病急,特别是疾病初起不典型,往往引起漏诊、误诊。

该患者腹痛伴发热,首先应注意以下疾病:①急性胃肠炎:患者进食不洁食物后出现脐周疼痛,伴恶心、呕吐,发热、腹泻,便常规及便细菌培养未见异常,符合急性胃肠炎表现,但是经过抗炎治疗 10 天,患者恶心、呕吐及腹泻症状好转,而腹痛及发热仍然存在,与单纯的急性胃肠炎不符,应注意是否合并其他疾病的可能。②急性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫等:患者进食后引起腹痛伴发热,化验白细胞升高,应注意有无胆道系统疾病,但是患者查体时巩膜无黄染,无右上腹压痛及肌紧张,Murphy 征阴性,肝区无叩痛,肝胆脾超声检查未见胆囊增大、胆管扩张、胆管及胆囊内结石、胆管双轨征等改变,可除外胆囊疾病所致腹痛。③急性胰腺炎:一般急性胰腺炎发病与进食有关,以腹痛为主,伴恶心、呕吐。该患者进食后腹痛,伴恶心、呕吐、腹泻,应注意除外急性胰腺炎,但患者查体上腹部无压痛,化验血、尿淀粉酶及脂肪酶都正常,腹部超声提示胰腺形态正常,不支持急性胰腺炎。④泌尿系结石和泌尿系感染:该患者腹痛与排尿无关,无会阴区放散性痛,无疼痛发作后血尿,查体肾区无叩痛,输尿管走行无压痛,尿常规隐血 2+,白细胞 3. 67/HP,红细胞 5. 38/HP,为除外泌尿系疾病行泌尿系超声检查可鉴别。⑤急性阑尾炎:患者发热、腹痛,伴有消化系统症状,应注意急性阑尾炎,但是该患者一直无右下腹压痛和(或)肌紧张及反跳痛,因此,在腹部超声提示阑尾周围脓肿之前,我们无法确定患者腹痛是急性阑尾炎所致。⑥不完全性机械性肠梗阻:其腹痛特点为间歇性腹部绞痛,该患者表现为脐周痛,虽有恶心、呕吐,但是排便、排气存在,查体无肠型,腹部无压痛,立位腹平片未见肠腔充气、液气平面等改变,不支持肠梗阻所致腹痛、发热。⑦腹腔外感染性疾病:以肺内感染最常见,患者无咳嗽及咳痰,查体胸部无异常体征,胸片未见异常改变,可除外肺炎等胸部炎症所致发热。⑧腹腔结核:患者不洁饮食后出现脐周隐痛,伴发热、恶心、呕吐、腹泻、乏力,查体腹部无压痛,应注意除外结核性腹膜炎和肠结核,全胃肠造影、腹部 CT 检查有助于发现腹腔淋巴结结核、肠结核或腹膜结核病灶,PPD 试验亦有助于诊断。

该患者发热、腹痛,白细胞升高,我们定位于感染性疾病,但腹腔内炎症性疾病较多,除外科急腹症外,还有内科的急性胃肠炎、局限性结肠炎、痢疾、急性肠系膜淋巴结炎等,以及妇产科的急性盆腔炎、急性附件炎等,往往在鉴别诊断上造成困难。我们在给予抗炎对症治疗的同时积极查找感染病灶,经过抗炎治疗 6 天后患者发热好转,但仍有腹痛,虽经彩超检查提示阑尾周围脓肿,但是查体时右下腹都没有任何体征。由于我们一直给予抗炎治疗,使患者的炎症局限,病情缓解,没有引起全腹腹膜炎,目前的情况下也无需手术治疗,继续药物保守治疗即可,以后定期复查右下腹超声,观察阑尾周围脓肿恢复情况。

临床上急性阑尾炎的典型症状为转移性右下腹痛,伴恶心、呕吐、发热,查体 McBurney 点压痛及反跳痛阳性,占发病总数的 70% 左右,而症状和体征不典型者约 30%,容易造成误诊,其中大部分为临床特殊类型的阑尾炎,如老年人、儿童或异位阑尾。本病例无典型的转移性右下腹痛,McBurney 点亦无压痛和反跳痛,给诊断带来一定困难。

对于非典型急性阑尾炎,因缺乏典型临床症状和体征,早期血常规白细胞升高可能不明显,难以与其他疾病相鉴别。近年来,随着超声、CT 技术的发展,超声和 CT 检查在急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断中被广泛应用,可以帮助临床医生在依靠基本病史查体以外来诊断疾病。超声下阑尾炎的特点为:阑尾增粗水肿,直径常 ≥ 7 mm,常常伴有阑尾区压痛;阑尾壁增厚,管腔扩张,腔内积液,黏膜层光带呈锯齿状;阑尾囊实性包块伴周围积液;阑尾腔闭塞或粪石影。CT 能够准确反映出阑尾炎症程度和范围,对急性阑尾炎诊断的准确性在 90% 以上。轻型阑尾炎在 CT 上表现为阑尾管腔轻度扩张,黏膜增厚,增强扫描中肠管可出现均匀性强化。阑尾破裂穿孔后形成阑尾周围脓肿和蜂窝织炎,这时肠腔内造影剂可显示盲肠尖端呈漏斗状改变,即阑尾炎的箭头征。CT 也可直接显示阑尾及周围组织炎症、水肿以及脓肿形成。

临床经验

1. 急腹症是以急性腹痛为主要临床表现的一类腹部急性疾病,由于其病因和临床表现比较复杂,常不易迅速作出诊断及治疗。因此,对于以急性腹痛的就诊患者,必须做好全面诊断和鉴别诊断的工作。

2. 急性阑尾炎由于个体差异可以有不同的表现,本例为不典型的急性阑尾炎,由于患者症状体征不典型,给我们诊断上造成很大的困难。临床工作中,在症状和体征不典型或没有特定的辅助检查而难于确诊时,应注意详细询问病史,合理进行鉴别诊断所需的相关检查。还要注意到疾病发展过程中每个阶段的变化,随时作出正确的诊断与处理,必要时可应用腹部超声或 CT 等影像学检查,有利于原发病和继发病的诊断。

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