有明确的急性梗塞病灶，有对应的神经系统体征，但是血管筛查却未见相关异常。这样的病例你在临床中遇到过吗？
我们先从 2 个病例讲起：
病例 1：患者女，64 岁，因头晕头痛 2 天伴视物不清 1 天入院。起初为头晕，伴视物旋转，稍有恶心，后出现头痛，前额及后枕部胀痛。之后头痛加剧，伴恶心呕吐，并有视物不清，表现为视力下降，视物不全有变形及部分缺损。
既往有「高血压」和「类风湿关节炎」病史。
神经系统查体阳性体征：右眼颞侧、下部视野缺损，左眼鼻侧视野缺损，直线行走不稳。
初步辅检：
视野检查：双眼同向偏盲。
头颅 CT：未见异常
头颅 MRI+MRA：双侧颞枕叶、左侧小脑急性梗死；右侧大脑前动脉 A1 段纤细。
TCD 及颈血管彩超：未见明显异常。
心电图：正常心电图。
心超：左房增大，余未见明显异常。
疑问：患者虽有脑动脉粥样硬化的危险因素（年龄，高血压），MRI 呈现后循环的多部位及双侧梗塞，但是 TCD，颈超及 MRA 均未见明显责任血管，暂无大动脉粥样硬化所致卒中的证据。普通心电图未见异常，心超未见房室血栓，未见粘液瘤等。
考虑可能的原因：心源性卒中？（阵发性房颤，PFO）
主动脉弓斑块导致的栓塞？
高凝状态？（肿瘤）
那么该患者最终脑梗塞的发病机制是什么呢？
答案揭晓：后续完善检查：Holter 提示为「阵发性房颤」。
最终 Toast 分型：心源性卒中
（考虑为心源性栓子累及基底动脉的左侧小脑上动脉分支和双侧大脑后动脉分支引起的脑栓塞。）
病例 2：患者女性,51 岁, 因头晕伴双下肢乏力 10 天入院。患者自觉肢体乏力，排尿困难，予留置导尿处理，之后头晕加重，呕吐。患者 20 余天前曾因头晕伴恶心呕吐住院治疗，当时头颅 MRI 示: 双侧额叶, 左颞叶, 胼胝体压部多发异常异常信号, 当时诊断为「脑硬塞」, 经内科规范化治疗后好转出院。
既往：无高血压，糖尿病，房颤等病史。
神经系统阳性查体：双眼球水平震颤（+）。
初步辅检：
全脊柱 MRI：颈推退行性改变; 生理曲度僵直,C5-6 椎间盘轻度突出;C5-7 双侧神经根袖囊肿。胸椎轻度退变。右侧第 7 后肋异常信号影，考虑良性病变, 骨瘤可能；腰椎退行性改变;L3-S1 椎间盘突出并 L4-5 双侧神经根受压。
头颅 MRI+MRA+MRV：右侧基底节，放射冠，海马，小脑半球，额叶及左侧顶叶多发异常信号，考虑急性梗塞。颅内 MRA 检查未见明显异常，右侧横窦内可疑充盈缺损影，蛛网膜颗粒不除外。
Holter: 窦性心律，未见房颤，房扑。
肿瘤筛查未见明显异常。
疑问：患者中年女性，短时间内 2 次出现多部位且前后循环均有累及的急性梗塞灶，无脑血管疾病的高危因素，血管筛查未见责任血管，Holter 暂排除房颤及房扑。发生急性梗塞的原因是？
答案揭晓：CSF 寡克隆带结果示：血脑屏障明显破坏，脑脊液中可见数条 IgG 条带，结合患者症状的时间多发性和病灶空间多发性，最终诊断：多发性硬化。
以上 2 则病例都是有明确的急性梗塞病灶，但血管筛查却未见相关异常的例子，下面我们来具体归纳一下血管阴性的急性梗塞的原因。
先从 Toast 分型来看可能的原因：
1. 大动脉粥样硬化型中的主动脉弓粥样硬化导致的脑栓塞：
诊断标准
急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累；
没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄 ≥ 50%）的证据；
没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据；
没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据；
存在潜在的主动脉弓动脉粥样硬化证据（经高分辨 MRI/MRA 和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块 ≥ 4 mm 和/或表面有血栓）
因为没有与之对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性的病变，且明确诊断需要借助高清核磁及食道超声，所以在没有完善特殊检查的前提下可能得出血管阴性脑梗塞的结论。
2. 心源性卒中：
诊断标准：
急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶；
无相应颅内外大动脉粥样硬化证据；
不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等；
有潜在心脏栓塞源的心脏疾病证据；
如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性。
心源性卒中没有对应的颅内外大动脉粥样硬化的证据，若心源性栓子栓塞在小的分支，会得出血管阴性脑梗的结论。
3. 小动脉闭塞性卒中：
诊断标准
与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的急性孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小；
载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄（TCD、MRA、CTA 或 DSA）
同侧近端颅内或颅外动脉有易损斑块或>50% 的狭窄，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因（多病因）；
有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因（多病因）；
排除了其他病因。
小动脉闭塞性卒中是发生在穿支动脉区的急性孤立梗死灶，载体动脉无明显狭窄，因为 MRA 和 CTA 显示的是颅内大血管近端闭塞或狭窄，对远端或分支显示不清，所以小的穿支动脉闭塞，血管检查为阴性。
4. 其他原因：
血液系统疾病（红细胞增多症，镰状红细胞增多症患者，高纤维蛋白原血症，血小板增多症等）
高凝状态：除了血液系统本身导致的，还有肿瘤，抗凝脂抗体综合征，口服避孕药，毒品，还有感染性疾病（细菌，病毒，真菌甚至寄生虫的感染等等，可以诱导促凝状态）等等。
遗传性疾病：伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）是最常见的遗传性脑小血管病，可引起腔隙性脑梗死、皮质下痴呆、情感障碍和偏头痛。本病主要由 NOTCH3 基因突变导致，通常影响年轻人，缺血性卒中常发生在 30～60 岁之间。
以上原因导致的小的血管栓塞，均会得出血管筛查阴性的结论。
5. 不明原因：未发现能解释本次缺血性卒中的病因。分以下三种情况：
多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关
无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。
检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。
不明原因其中一条是指检查的欠缺，所以在未完善相关检查的前提下亦可能得出血管阴性脑梗的结论。
再来看看其他可能的原因：
1. 不伴颅内/外动脉狭窄或闭塞的系统性低灌注：分水岭梗塞的一种类型
临床特点：
脑血流灌注的边缘区，供血动脉多为终末动脉，管径细，动脉吻合网较脑内其他部位少，其血流灌注易受血压及有效循环血容量的影响，对缺血尤为敏感，一旦血压降低即可出现症状。
对于涉及血液动力学机制的病史予以特别关注，例如，患者从仰卧体位转成坐位，或进行体育锻炼、进食、咳嗽、Valsalva 动作时，降压药的调整或增量导致的低血压，或其他药物的副作用，以及麻醉期间（特别是心血管手术期间），或出血、贫血引起的血容量不足等血流动力学改变的因素。
在分水岭梗死发作时，患者常出现意识丧失而不伴局灶性症状。患者常常主诉此前有短暂性脑缺血发作形式的症状，并伴有一些具有提示作用的临床表现，包括同时发生黑矇和和对侧运动障碍，或对侧肢体的不自主运动等。
此种分水岭梗塞因为不伴有颅内外血管的狭窄/闭塞，因此可以出现血管筛查阴性的结论。
2. RCVS（可逆性脑血管收缩综合征）：
主要临床表现：
雷击样头痛
部分患者头痛同时伴有神经功能缺损症状，包括肢体无力、共济失调、视觉症状（畏光、偏盲、及失明）、构音障碍等。部分患者可出现癫痫发作。
RCVS 常并发脑出血、大脑半球凸面蛛网膜下腔出血、可逆性后部白质脑病综合征、脑水肿等，而缺血性脑卒中为最常见并发症，往往出现于发病 2 周内，其他并发症多在发病 1 周内出现。
影像学表现：
可见 DWI 高信号，一般不能用单一血管解释，常于后部脑组织及分水岭区出现，可伴随 RPLS 表现；
可见局限 1～3 个脑沟内 cSAH；
MRA、CTA 或 DSA 见颅内主干血管或分支血管呈串珠样改变。DSA 目前仍为金标准。
MRA、CTA 对小血管的显示准确性较 DSA 差，可能出现假阴性。并且血管造影方面的血管收缩变化可能延迟至首次霹雳样头痛后的 3 周才出现。所以在此期间或未行 DSA 检查时可能得出血管阴性脑梗的结论。
3. 非血管性疾病：多发性硬化是一种以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘为主要病理特点的自身免疫病。好发于青壮年．女性更多见。大多数患者表现为反复发作的神经功能障碍，多次缓解复发，病情每况愈下。最常累及的部位为脑室周围白质，视神经，脊髓，脑干和小脑。主要特点是：症状体征的空间多发性和病程的时间多发性。常见症状包括：视神经功能障碍、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失渊、膀胱或直肠功能障碍等。
如同我们上述的病例 2，患者有多发的梗塞病灶，但是血管筛查为阴性。
4. 引起急性栓塞的小血栓自溶，血管再通，因此血管检查未查及相关血管异常。
5. MRA 和 CTA 可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。MRA 和 CTA 都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以 DSA 为参考标准，MRA 发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为 70%～100%。
总结：
可能产生急性梗塞灶而血管检查阴性的原因
1. 小血管病变
2. 非血管病变
3. 血栓自溶，血管再通，血管可逆性的收缩
4. 检查手段的局限性以及相关检查的不完善
