79 岁尿毒症老人在误吞枣核后引起胸痛、咳嗽发热，疑「肺炎」住院。「肺炎」把我们的注意力吸引到肺部，跳出肺部 CT 异常影像，注意肺外影像异常改变才是解决难题的钥匙！
病例
患者 79 岁，女性，北京人，2015 年 12 月 21 日因为「胸痛伴咳嗽咯痰发热 6 天」拟诊「肺炎」急诊入中日医院呼吸与危重症医学科二部住院。
诊断「尿毒症」，规律血液透析 10 年。高血压病史 10 年，服用美托洛尔 25 mg 一天两次，血压控制满意。无糖尿病史。
患者 12 月 15 日吃米饭同时食用煮熟的大枣，不小心吞下枣核。之后出现前胸后背痛，饮水和吞咽唾液时咽痛明显。伴咳嗽咯痰，但当时无发热。12 月 16 日急诊就诊某院，行胃镜检查，诊断「反流性食管炎，萎缩性肺炎和胃多发小溃疡」。
输液对症治疗后到第二家医院就诊，静脉应用克林霉素和氨溴索，症状无缓解，并出现发热，体温最高 38.2°C。外周血白细胞 10.83x109/L，中性粒细胞占 86%，C 反应蛋白 200 mg/dl。12 月 20 日来我院急诊，胸部 CT：双上肺陈旧病变，右中肺炎性实变影，双侧胸腔积液，多囊肝多囊肾，食管上端占位性病变可能。
住院后应用头孢西丁和阿奇霉素，体温恢复正常，仍有咳嗽和胸痛，但咽痛是患者最重要主诉，患者强调喝水咽痛都非常严重。降钙素原（PCT）4.69 ng/ml，血沉 91 mm/hr。查体：甲状腺不大，颈部压痛明显，双肺未闻及干湿性啰音。
病人因为「肺炎」收住院，但是胸部 CT 并没有显示明显的「肺炎」影像，右肺中叶「炎性实变」实际上是右肺膨胀不全所致（图 1），双侧少量胸腔积液也可以用尿毒症解释。
仔细阅读患者肺 CT，纵膈窗平环状软骨下缘平面气管后含气的囊腔引起我们的注意，小气腔和气管之间还可以见到一个环形强化影（图 2）。再往下看几个层面，发现在食管后间隙形成一个低密度的脓肿灶（图 3）。
图 1 为患者 12 月 20 日胸部 CT，提示右中叶部分肺膨胀不全，双侧少量胸腔积液
图 2 为患者 12 月 20 日肺 CT ，可见环形强化影（小三角指向处）和含气囊腔（箭头指向处）
图 3 为患者 12 月 20 日肺 CT，可见食管后间隙形成一个低密度的脓肿灶（箭头指向处）
这个低密度的脓肿灶什么？我们百思不得其解。反思患者所有症状都是在吞食枣核后出现的。难道气管后方的环形强化影、小气囊和脓肿灶是枣核损伤食管造成的？环形强化影是枣核？
因为胸部 CT 纵膈窗清晰地显示这个环形强化影深深地埋在食管右侧的软组织里面。这可是「枣核」，不是「一根针」，难道「枣核」像「一根针」一样穿透食管壁进入周围软组织？
带着这个疑问，我们请教了耳鼻喉科杨大章主任，他看了胸部 CT，给患者做了纤维咽喉镜，建议再做一个颈部 CT。颈部 CT 清楚地显示平环状软骨层面食管外软组织内有一个环形强化阴影（图 4）。
「枣核」穿透食管壁进入周围软组织形成局部脓肿，这是杨大章主任唯一能想到的解释。脓肿灶离胸腔入口很近（图 5），如果不清除异物并引流脓肿，患者有生命危险。虽然患者已近 80 岁高龄，并且有尿毒症基础病，但是杨主任和家属充分沟通后决定全麻下硬质食道镜取异物。
图 4 为患者颈部 CT，平环状软骨层面食管外软组织内有一个环形强化阴影（箭头指向处）
图 5 为患者颈部 CT，脓肿灶（箭头指向处）靠近胸廓入口（小三角指向处）
在麻醉师、手术护士的密切配合下，耳鼻喉科杨大章主任、韩军主任、刘剑峰主任采用硬质食道镜探查。在食管入口处看到食道黏膜充血、渗血，挤压后有脓液溢出（图 6）。充分吸引脓液后镜下看到食管右侧壁有暗红色异物。迅速用活检钳取出，果然是「枣核」（图 7）。
图 6 为患者食道镜下视野图，可见食管入口处看到食道黏膜充血、渗血，挤压后有脓液溢出 (箭头指向处)
图 7 为取出的枣核，可见枣核两头尖而锐利，枣核身粗糙（箭头所指处）
体会
近距离地观看这个枣核，既熟悉又陌生。这是一个再普通不过的枣核。让人 无论如何也想象不到：这个枣核在达到食管入口的时候，是如何利用它的尖头插到食管壁上，划开食道壁，又在吞咽挤压产生的压力下嵌入食管右下方的软组织中。枣核携带的细菌又造成了食管周围的脓肿。无数个巧合造成这个病人的损伤。
经验分享
作为一名内科医生，判断病情不能被「专业」捆住手脚。呼吸科专科医师在把注意力集中在肺部的同时，眼光放在肺外很重要
本文由中日友好医院呼吸与危重症医学科二部 曹彬、于向艳、万钧、刘颖梅撰写，京港感染论坛微信订阅号授权转载
