「透析的女病人怀孕了」，假如您是上级医生，下级医生心中唯一的依靠，当下级医生突然报告这个情况时，您的第一反应是什么？
对于一个一年工作 365 天，每周工作 6 天，就周日「休息」1 天，而就这 1 天还得去参加各种学术活动，收入那么低、家庭负担那么重的医生来说，怎么一天到晚要面临这么多高难度挑战啊！谁有空计算什么心理阴影面积！据说在国外肾科医生被誉为内科医生里的医生，因为太费脑力，所以受人尊敬且收入在内科医生里名列前茅，也不知道到底是不是真的啊？「老师！」年青医生的一声断喝，打断了我的 daydream。
思绪强行拉回现实。
随着透析人群不断扩大，虽然长期透析的女性患者妊娠几率很低，但也时有耳闻。考验我们大家的时间到了！
现奉上女性透析患者妊娠的注意事项，浓缩版，供大家放在手头，随手翻阅，以备不时之需。
由于垂体促黄体生成素（LH）释放异常导致不排卵，透析女性患者生育能力下降。维持性透析妇女妊娠风险非常高，并且由于非常高的胎儿死亡率，受孕应该被强烈的劝阻（conception should be strongly discouraged）。
在大型调查中发现，透析患者分娩出活的婴儿仅占 42%～60%，且普遍存在早产、低出生体重、宫内生长受限等情况。其中 85% 的婴儿在妊娠 36 周前出生。
影响胎儿预后的最重要因素（The single most important factor）是母体的血尿素水平。血液透析的孕妇每周透析的次数与每次透析的时间都必须得增加，透析时间要求达到每周至少 20 小时，透析前尿素水平目标值为 30～50 mg/dl（5～8 mmol/L）。肝素的使用剂量应尽可能少，以避免产科出血。透析液的碳酸氢盐浓度降至 25mEq/L，以维持较低的妊娠碳酸氢盐水平。
如果是腹膜透析，则推荐减少每次交换量，增加交换频率。要求补充充足的热量以及蛋白摄入，推荐 1.0 g/kg/day 蛋白的摄入另外再加 20 g/day 的蛋白质摄入，比以往推荐的 1.0～1.2 g/kg 蛋白摄入更加严谨。妊娠前三个月以后，推荐每周增加 400 克的「干」体重以满足妊娠母体增长的需要。
抗高血压药物治疗推荐甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平控释片等以达到舒张压 80～90 mmHg 的目标。避免继续使用 ACEI 及 ARBs。贫血的患者应该补充铁剂、叶酸、促红细胞生成素（EPO），EPO 在妊娠时使用是安全的，由于妊娠对 EPO 的抵抗，需要增加 50% 的剂量以达到血红蛋白 10～11 g/dL 的目标水平。
由于胎盘对 25 羟维生素 D3 的转化作用，可能需要减少维生素 D 的补充量，并以监测维生素 D、甲状旁腺激素、血钙、血磷水平为指导。适当补充镁，以维持血浆镁浓度在 5～7 mg/dL（2～3 mmol/L）。推荐使用小剂量阿司匹林以避免先兆子痫。如果孕妇临产时尿素氮水平高，要谨防婴儿出生时的高渗性利尿导致的脱水。
诚然透析患者的妊娠几率很低，但笔者还是碰到一例，患者已经妊娠了 4 个月了才知道自己怀孕了，当患者家人得知消息后，都很激动，起初是坚持要把孩子生下来的。但考虑到当时的医疗条件，以及孕妇母子的安危，最终还是选择了终止妊娠。这件事情让我们医生难过了很长时间。
最后要说，维持性透析患者妊娠的情况比较少见，并且这种情况对母亲、对婴儿的安全均具有潜在危险性，目前的资料显示应强烈劝阻透析的女性患者受孕。而正是因为透析的女性患者妊娠的特殊性、复杂性及危险性，所以才更需要我们医生不断探讨、不断提高，面对困难永不退缩。
作者简介
easygoing 鲁维维：新疆军区总医院肾内科副主任医师 丁香园肾脏病与血液净化版荣誉版主
张蕾：新疆医科大学第五附属医院肾内科主任 主任医师
